Форма № 108-2/о: скачайте бланк!

4 жовтня 2017
779
Середній бал: 5 із 5

Форму № 108-2/о заповнюють у випадку контакту медичного працівника з кров’ю чи іншими біологічними рідинами пацієнта. Читайте правила заповнювання документу та скачайте бланк.

Форма № 108-2/о, «Реєстраційна карта випадку контакту, пов’язаного з виконанням професійних обов’язків, особи з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами та проведення постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції №____», та покрокова інструкція щодо її заповнення визначені в наказі МОЗ України № 410 від 22.05.2013 року. Документ заповнюють на кожний випадок контакту медичного працівника з кров’ю та біологічними рідинами хворого при виконанні медичних маніпуляцій.

Форма № 108 -2/о: скачайте бланк!Читайте: "Санепідрежим у медичному закладі: прибирання, гігієна праці, вимоги до приміщень"

Правила оформлення форми № 108-2/о

Медичний працівник після контакту з кров'ю хворого має право звернутись за медичною допомогою до будь-якого лікувального закладу:

  • до лікувального закладу, в складі якого функціонує кабінет «Довіра»;
  • до лікувального закладу, який не проводить постконтактної профілактики;
  • до центру СНІДу.

У випадку, коли працівник звернувся за медичною допомогою до лікарні, яка не надає послуг з постконтактної профілактики, форму № 108-2/о лікар виписує у чотирьох примірниках.

Форма № 108-2/о: скачайте бланк!

Скачайте бланк форми № 108-2/о

Примірники документа:

  • Перший — підшивається до амбулаторної карти пацієнта (форма № 025/о).
  • Другий — передається до лікувального закладу, в якому будуть проводити профілактику ВІЛ інфекції. Надалі, протягом 10 днів після закінчення профілактичних заходів, цей екземпляр передають до центру СНІДу.
  • Третій — передається до лікувального закладу, в якому будуть проводити профілактику. Надалі, після завершення нагляду за працівником, цей екземпляр документа підшивають до його амбулаторної карти (форма № 025/о).
  • Четвертий — передається до лікувального закладу, в якому будуть проводити профілактику. Цей примірник тут і залишається.

Інша ситуація складається у випадку, коли працівник звернувся відразу до центру СНІДу. Форму № 108-2/о в цьому випадку виписують у двох примірниках. Після завершення усіх профілактичних процедур один примірник підшивають до форми № 025/о, інший – залишається у центрі СНІДу.

Форма № 108 -2/о: скачайте бланк!Читайте: "Медична форма № 70 — скачайте бланк!"

Інформація, яку зазначають в формі № 108-2/о

Частину інформації до форми № 108-2/о вносить лікар медичного закладу, працівник якого контактував з кров'ю чи іншими біологічними рідинами хворого, іншу частину – лікар того медичного закладу, в якому надавалась допомога.

Вид інформації

Перелік даних, які вносять до бланка

Інформація про хворого

ПІБ; стать; дата народження; адреса мешкання та телефон, за яким можна буде розшукати особу; його місце роботи та посада.

Інформація про випадок контакту

Дата та час контакту; робота, під час якої стався контакт та його тривалість; чи використовувались засоби індивідуального захисту та які саме; з якою саме біологічною рідиною відбувся контакт; чи надавалась медична допомога працівнику після контакту та яка саме.

Інформація про особу – потенційне джерело інфікування медичного працівника

Вказують наявність у особи вірусних гепатитів В та С, ВІЛ-інфекції; дані обстеження з цього приводу (якщо такі проводились) та лікування (якщо особа його отримує); приналежність особи до груп підвищеного ризику, наявність симптомів інфекційних захворювань.

Інформація про проведену медикаментозну профілактику ВІЛ інфікування

Вказують в якому саме медичному закладі проводилась профілактика, зазначають схему прийому препаратів, дату та результати проведених лабораторних обстежень.

Інформація про результати клінічних обстежень

Вказують результати обстежень, здійснені через 1,2, 3, 4, 6, 12 тижнів та через 6 місяців від початку профілактики. Детально описують симптоми побічних реакцій на прийом антиретровірусних препаратів (якщо такі виникали).

Форма № 108 -2/о: скачайте бланк!Читайте: "Акредитація медичного закладу: алгоритм проведення"

На підставі даних, які містить форма № 108-2/о, складають звіт про випадки проведення поствакцинальної профілактики. Сам документ зберігають протягом п’яти років. 

logo