Декларація про вибір лікаря ПМД: бланк і правила заповнювання

6 листопада 2019
63597
Середній бал: 5 із 5

Медична реформа запустила чимало змін. Пацієнт більше не прив’язаний до лікаря за місцем свого проживання. Він отримав право вільно обирати лікаря: враховувати власні потреби та відгуки знайомих. Обравши лікаря, пацієнт має оформити декларацію про вибір лікаря первинної медичної допомоги. Розкажемо, як заповнити і підписати декларацію з лікарем

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги є документом, що підтверджує вибір пацієнтом лікаря. Процес вибору лікаря вважається завершеним з моменту підписання декларації обома сторонами. На кожного пацієнта заповнюється окрема декларація. І тільки в одному випадку лікар може відмовити пацієнту у підписанні декларації.

Чому декларація про вибір лікаря — лише зразок?

Хоч проект декларації про вибір лікаря з надання первинної медичної допомоги розробили вже давно, лише у березні 2018 року набув чинності Порядок вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, затверджений наказом МОЗ від 19.03.2018 № 503. Цей же наказ затверджує і форму декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу. Проте ця форма не паперовий бланк, бо документ заповнюють в електронному вигляді. Тому подана нижче декларація про вибір лікаря — зразок, затверджений МОЗ.

NB! Після заповнення декларацію роздруковують в двох екземплярах та погоджують з пацієнтом. Якщо в документі немає помилок — віддають один екземпляр декларації  пацієнту, а інший залишається у закладі.

Зразки планів на 2020-й: скачайте

Всю необхідну інформацію вносять в декларацію українською мовою (крім пунктів, де вказують електронну адресу). Декларацію заповнюють у двох примірниках. Якщо особа вирішила змінити лікаря, вона заповнює нову декларацію. Попередній документ в цьому разі вважають недійсним і зберігають у закладі протягом трьох днів з моменту анулювання.

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги: бланк і правила заповнюванняЧитайте: "Медична реформа: зміни, основні аспекти, фінансування"

Бланк декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги

{Декларація в редакції наказу МОЗ від 29.05.2018 № 1023}

  Декларація про вибір лікаря

Скачати

Як заповнити декларацію про вибір лікаря

До декларації вносять дані про:

  • пацієнта
  • особу, яку необхідно інформувати в разі раптового погіршення здоров’я пацієнта
  • лікаря, який буде надавати медичну допомогу пацієнту (крім прізвища, ім’я та по батькові зазначають адресу, за якою він буде здійснювати прийом пацієнта, контакти, за якими можна записатись на прийом)
  • медичний заклад, в якому пацієнт буде отримувати первинну медичну допомогу (повна назва, адреса, інформація про ліцензію)

Покрокова інструкція щодо заповнення декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги

  1. Всю інформацію до декларації вносить власноручно лікар з надання первинної медичної допомоги. Однак це може зробити і інша особа, яку вповноважив на це суб’єкт надання первинної медичної допомоги.
  2. Дані вписують друкованими літерами від руки або машинописом.
  3. Декларацію заповнюють у двох примірниках. Один з них передають пацієнту, інший — залишає собі лікар.
  4. Всі пункти,  позначені зірочкою, обов’язкові для заповнення.

Заповнений та підписаний документ суб’єкт надання медичних послуг має зберігати протягом п’яти років.

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги: бланк і правила заповнюванняЧитайте: "Контроль качества медицинской помощи и повышение эффективности"

Інформація про пацієнта, яку містить декларація про вибір сімейного лікаря 

У відповідні розділи декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги вносять інформацію, яка стосується пацієнта.

№ з/п

Вид інформації

Зміст інформації

1

Паспортні дані пацієнта

зазначають прізвище, ім’я та по батькові пацієнта. Всю інформацію до декларації переносять з паспорта чи свідоцтва про народження

2

Стать пацієнта

підписують чи обводять колом одну з двох літер — «Ч», або «Ж»

3

Дані про народження пацієнта

друкованими літерами вказують країну та назву населеного пункту, де народився пацієнт. Дату народження вказують в форматі «День, місяць, рік» (зазначають чотири цифри)

4

Контакти, за якими можна зв’язатись з пацієнтом за потреби

вказують номер стаціонарного телефону, за наявності — номер мобільного телефону. Пацієнт також визначає кодове слово, за яким лікар зможе його ідентифікувати, якщо розмова відбуватиметься по телефону. Адресу електронної пошти бажано також вказати

Адреса проживання

вказують адресу, за якою зареєстрований пацієнт (область, населений пункт, вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)

обов’язково вказують адресу, за якою фактично проживає пацієнт (за якою йому лікар буде надавати допомогу)

Документи, якими можна засвідчити особу пацієнта

номер та серію паспорта вказують для пацієнтів, старших 16 років. Номер свідоцтва про народження зазначають пацієнтам, вік яких не досяг 16 років

номер картки платника податків (не вказують пацієнти, які не отримали відповідного номера з релігійних переконань)

інші документи, в яких вклеєна фотокартка пацієнта, що дозволить ідентифікувати його особу (посвідчення водія, закордонний паспорт, посвідка біженця). До декларації вносять повну офіційну назву документа

Якщо особа неповноправна, в спеціально відведеному місці декларації прописують дані про законного представника цієї особи (піклувальника, опікуна), а саме:

  • прізвище, ім’я та по батькові
  • серію та номер паспорта
  • день, місяць та рік народження
  • номер картки платника податків

Крім того, декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги має містити інформацію про людину (прізвище, ім’я, по батькові та контакти), з якою необхідно зв’язуватись у випадках, коли з пацієнтом сталась екстрена ситуація.

Як підписати декларацію про вибір лікаря: алгоритм-пам’ятка

Також пацієнт має право подати декларацію про вибір лікаря після звернення до надавача ПМД.

1. Визначити уповноважену особу

Надавач ПМД визначає особу, уповноважену приймати декларації від пацієнтів та вносити дані до електронної системи охорони здоров’я. На уповноважену особу покладають обов’язки щодо забезпечення захисту персональних даних та поширюється дія законодавства про лікарську таємницю.

2. Прийняти документи

Уповноважена особа надавача ПМД просить пацієнта надати такі документи:

  • реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються прийняти РНОКПП та повідомили про це відповідний орган контролю й мають відмітку в паспорті)
  • один із таких документів, що посвідчують особу:
    — паспорт громадянина України
    — тимчасове посвідчення громадянина України
    — свідоцтво про народження — для осіб, які не досягли 14-річного віку
    — посвідка на постійне проживання в Україні
    — посвідчення біженця
    — посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту

Якщо інтереси пацієнта представляє його законний представник, уповноважена особа має пересвідчитися в правомірності його дій. Для цього вона просить законного представника пацієнта додатково подати документи, що посвідчують його особу та повноваження відповідно до законодавства.

Плакат "Як підписати декларацію про вибір лікаря"

Скачати

3. Заповнити декларацію про вибір лікаря

На підставі документів та інформації, яку надав пацієнт, уповноважена особа заповнює бланк декларації про вибір лікаря в електронній формі. Обов’язково заповнювати всі поля, крім полів про законного представника. Їх заповнюють лише для недієздатних осіб та дієздатних осіб, які не досягли 14-річного віку.

Після введення даних пацієнт отримує СМС із кодом на вказаний номер телефону. Уповноважена особа вводить його в систему для підтвердження. Відтак — роздруковує декларацію та надає пацієнту на перевірку.

4. Виправити помилки

Якщо пацієнт виявив помилки в роздрукованій декларації, він має про це повідомити. Уповноважена особа виправляє помилки в електронній декларації, повторно роздруковує її та надає пацієнту.

Цей крок повторюють доти, доки в декларації не виправлять усі помилки.

5. Підписати декларацію

Коли в декларації не залишиться помилок, уповноважена особа роздруковує ще один примірник документа та пропонує пацієнту підписати його. Відтак в обох примірниках вона проставляє відмітку з датою отримання декларації надавачем ПМД. Один примірник уповноважена особа повертає пацієнту, а другий залишає для надавача ПМД.

Попередьте пацієнта, що в разі зміни інформації, що міститься в пунктах 1.1-1.11, 4 декларації, він зобов’язаний уточнити змінені дані. Для цього слід звернутися до надавача ПМД, із яким пацієнт уклав декларацію.

6. Надіслати декларацію до системи

Уповноважена особа накладає електронний цифровий підпис працівника юридичної особи на декларацію та надсилає її в установленому законодавством порядку до електронної системи охорони здоров’я.

Пацієнт має право на отримання медичних послуг, пов’язаних з ПМД, у надавача ПМД з моменту подання йому Декларації про вибір лікаря та до її припинення (п. 8 розд. ІІІ Порядку № 503).

7. Скопіювати документи

Уповноважена особа копіює документи про пацієнта та його законного представника.

Надавач ПМД зберігає копії документів та примірник декларації, який підписав пацієнт, упродовж трьох років із дня припинення (анулювання) цієї декларації з лікарем.

logo