Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги: бланк і правила заповнювання

6236
Завдяки змінам, які породила медична реформа, пацієнт більше не прив’язаний до лікаря за місцем свого проживання. Він отримав право вільно обирати собі лікаря, виходячи з власних потреб, опираючись на відгуки близьких чи знайомих. Щоб підтвердити свій вибір, пацієнт має оформити декларацію про вибір лікаря первинної медичної допомоги.

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги є документом, що підтверджує вибір пацієнтом лікаря. Процес вибору лікаря вважається завершеним з моменту підписання декларації обома сторонами. На кожного пацієнта заповнюється окремий декларація. Вся необхідна інформація вноситься в неї тільки українською мовою (крім пунктів, в яких прописується електронна адреса). Декларацію заповнюють у двох примірниках. В разі, коли особа вирішила змінити лікаря, вона заповнює нову декларацію. Попередній документ в цьому разі вважається недійсним.

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги: бланк і правила заповнюванняЧитайте: "Медична реформа: зміни, основні аспекти, фінансування"

Скачайте бланк Декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги

Декларація з лікарем первиної медичної допомоги

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги: бланк і правила заповнюванняЧитайте: "Ротация дезинфицирующих средств: правила и средства"

Основні принципи заповнення декларації

До декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги вносять дані про:

  • пацієнта;
  • особи, яку необхідно інформувати в разі раптового погіршення здоров’я пацієнта;
  • лікаря, який буде надавати медичну допомогу пацієнту (крім прізвища, ім’я та по батькові зазначають адресу, за якою він буде здійснювати прийом пацієнта, контакти, за якими можна записатись на прийом);
  • медичний заклад, в якому пацієнт буде отримувати первинну медичну допомогу (повна назва, адреса, інформація про ліцензію).

 Покрокова інструкція щодо заповнення декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги:

  1. Всю інформацію до декларації вносить власноручно лікар з надання первинної медичної допомоги. Однак, це може зробити і інша особа, яку вповноважив на це суб’єкт надання первинної медичної допомоги.
  2. Дані вписують друкованими літерами від руки або машинописом.
  3. Декларацію заповнюють у двох примірниках. Один з них передають пацієнту, інший – залишає собі лікар.
  4. Всі пункти,  позначені зірочкою, є обов’язковими для заповнення.

Заповнений та підписаний документ суб’єкт надання медичних послуг має зберігати протягом п’яти років.

Декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги: бланк і правила заповнюванняЧитайте: "Контроль качества медицинской помощи и повышение эффективности"

Інформація про пацієнта, яку містить декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги

У відповідні розділи декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги вносять інформацію, яка стосується пацієнта.

№ п/п

Вид інформації

Зміст інформації

1

Паспортні дані пацієнта

Зазначається прізвище, ім’я та по батькові пацієнта. Вся інформація до декларації переноситься з паспорта чи свідоцтва про народження.

2

Стать пацієнта

Підписати чи обвести колом одну з двох літер – «Ч», або «Ж».

3

Дані про народження пацієнта.

Друкованими літерами вказують країну та назву населеного пункту, де народився пацієнт. Дату народження вказують в форматі – день, місяць, рік (зазначають чотири цифри).

4

Контакти, за якими можна зв’язатись з пацієнтом за потреби

Номер телефону, за наявності вказують номер мобільного телефону. Пацієнт також визначається з кодовим словом, за яким лікар зможе його ідентифікувати в разі, якщо розмова буде відбуватись по телефону. Адресу електронної пошти бажано також вказати.

Адреса проживання

Вказують адресу, за якою зареєстрований пацієнт (область, населений пункт, вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс).

Обов’язково вказують адресу, за якою фактично проживає пацієнт (за якою йому лікар буде надавати допомогу).

Документи, якими можна засвідчити особу пацієнта

Номер та серія паспорта вказують для пацієнтів, старших 16 років. Номер свідоцтва про народження зазначають пацієнтам, вік яких не досяг 16 років.

Номер картки платника податків (не вказують пацієнти, які не отримали відповідного номера з релігійних переконань).

Інші документи, в яких вклеєна фотокартка пацієнта, що дозволить ідентифікувати його особу (посвідчення водія, закордонний паспорт, посвідка біженця). До декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги заносять повну офіційну назву документа.

В разі, якщо особа не є повноправною, в спеціально відведеному місці декларації прописують дані про законного представника цієї особи (піклувальника, опікуна), а саме:

  • прізвище, ім’я та по батькові;
  • серію та номер паспорта;
  • день, місяць та рік народження;
  • номер картки платника податків.

Крім того, декларація про вибір лікаря первинної медичної допомоги має містити інформацію про людину (прізвище, ім’я та по батькові та контакти), з якою необхідно зв’язуватись у випадках, якщо з пацієнтом сталась екстрена ситуація.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Спробуйте безплатно

Читайте безплатний презентаційний номер е-журналу «Управління закладом охорони здоров’я». Ознайомтеся із функціоналом і сервісами. Оцініть переваги е-журналу в дії!

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «ЗБІРНИК посадових інструкцій лікарів та керівників ЛПЗ»

для передплатників е-журналу «Управління закладом охорони здоров'я»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І читатиму далі
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль