Медицинская документация стационара и поликлиники

329
Читайте, какую документацию стационара нужно заполнять медицинским работникам, а какие формы используют для поликлиники. По ссылкам вы можете скачать бланки медицинской документации поликлиники и стационара!

Ошибки в медицинских документах замедляют работу всех медицинских работников. Поэтому важно, чтобы медицинскую документацию стационара и поликлиники медработники вели согласно законодательству.

Медицинская документация стационара и поликлиникиЧитайте: "Перевірки в медзакладі: права ревізора та план дій"

Ведение медицинской документации стационара

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/о)

Эта карта регистрирует все необходимые сведения о статусе больного,  его обследование, лечение, результаты исследований.

Медицинская карта является не только медицинским, но и юридическим документом: при необходимости ее могут использовать для предоставления информации по запросам ведомственных учреждений, прокуратуры и судебно-следственных органов. Поэтому записи в ней должны быть грамотными, содержательными, четкими и легко читаться. Запрещается замазывать или заклеивать исправленный текст; вносить дополнительные записи без соответствующих оговорок.

Лечащий врач обязан всегда помнить о юридической стороне ведения медицинской документации стационара, в частности стационарных карт, и соблюдать основные правила ведения документации.

Медицинская документация стационара и поликлиникиЧитайте: "Орієнтовний розпорядок робочого дня молодшої медичної сестри — санітарки-буфетниці"

Информированное добровольное согласие пациента

От пациента стационара также требуется подписать этот документ, тем самым подтвердив свое согласие на лечение, проведение диагностики, операции и тому подобное.

Однако в неотложных ситуациях, когда жизнь пациента под угрозой, медицинское вмешательство разрешено без согласия его или законных представителей. Если из-за тяжести состояния пациента получение согласия не представляется возможным – решение принимает консилиум врачей. Если по каким-то причинам собрать консилиум невозможно,   решение принимает лечащий врач, который уведомляет об этом   должностных лиц медучреждения.

Дневниковые записи в стационарной карте

В обязанности врача входит ежедневное ведение медицинской документации стационара. Так, врач каждый день делает записи в стационарной карте. При интенсивном наблюдении за пациентом они могут быть даже почасовым. Требования к записям: короткое и четкое формулирование, обязательное указание времени проведения осмотра пациента.

Дневниковые записи должны соответствовать происходящим в состоянии пациента изменениям, а также содержать результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Также в дневнике фиксируют врачебные предписания, они же дублируются в листе врачебных назначений.

Медицинская документация стационара и поликлиникиЧитайте: "Санепідрежим у хірургічному відділенні: вимоги до приміщень та працівників"

  

Лист врачебных назначений

Форма № 003-4/о «Лист врачебных назначений», утвержденная приказом Минздрава от 29.05.2013 № 435, является составляющей стационарной карты. Этот документ содержит данные о режиме, диетическом питании, методах обследования, медикаментах и процедурах, предписанных врачом. Форму № 003-4/о заполняет лечащий врач при поступлении пациента в стационар.

Требования к заполнению листа, как и к прочей медицинской документации стационара: разборчивость, четкость, детальность записей; указание даты назначения и даты его отмены.

 Температурный лист

Форма № 004/о «Температурный лист», применение которой регламентировано приказом Минздрава от 26.07.1999 № 184 – это оперативный документ, в котором фиксируются основные цифровые данные, отражающие текущий статус пациента: пульс, артериальное давление, температура и т. Эти данные вносит палатная медсестра дважды в сутки.

Эпикриз

Эпикриз – это заключение о состоянии пациента, о диагнозе, причинах возникновения и развития болезни, об обосновании и результатах лечения. Он является составляющей стационарной карты. Эпикриз формируется после завершения лечения при выписке пациента выписной эпикриз), при переводе его в другое ЛПУ (переводной) или на определенном его этапе (каждые 10 дней – этапный). В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может содержать суждения о прогнозах пациента, выводы о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода пациента составляется посмертный эпикриз с указанием причины смерти, дополняемый затем патолого-анатомическим.

Так, медицинская документация стационара и поликлиники служит цели оказания помощи пациентам на высшем уровне, регистрации проводимых мероприятий и соблюдения законности.

Медицинская документация стационара и поликлиникиЧитайте: "Прибирання в операційному блоці: алгоритм та оснащення" 

Основная медицинская документация поликлиники

Форма № 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного»

Этот документ, как и документ, регламентирующий его заполнение, утверждены приказом Минздрава от 14.02.2012 № 110 (далее – приказ № 110).

Если пациент обращается в поликлинику по поводу многих нозологий, не имеющих общей этиологии, часто сложно определить одного лечащего врача, ответственного за заполнение формы № 025/о.

Несмотря на количество врачей, посещаемых одним амбулаторным пациентом, на него заводится только одна карта. Однако, если больной лечится в ЦПМСП, который работает как самостоятельное медучреждение, то согласно приказу № 110 заводят две формы № 025/о: одну – в ЦПМСД, а вторую – в ЦРБ.

Лист № 1 «Данные профилактического осмотра за 20__ год»

Этот медицинский документ заполняют тогда, когда пациент проходит в поликлинике ежегодный профилактический осмотр и перед трудоустройством. Лист № 1 вклеивают в форму № 025/о перед дневниковыми записями.

Он содержит следующие данные: результат обследования каждым врачом, дата проведения профосмотра, подпись каждого врача. Если пациент не выявляет признаков какой-либо патологии, ниже строки «Обследование других специалистов» вносится запись «Признанный здоровым или практически здоровым».

Медицинская документация стационара и поликлиникиЧитайте: "Газовая стерилизация — краткий гид по процедуре"

 Лист № 2 «Ежегодный эпикриз на диспансерного больного»

Согласно требованиям ведения медицинской документации стационара и поликлиники, этот лист заполняют для группы пациентов, находящихся на д/у. При этом лаконично отмечают следующую информацию:

• статус здоровья человека на протяжении отчетного года;

• основной и сопутствующие диагнозы, число обострений основного заболевания за отчетный период;

• примененный курс терапии и его результаты;

• дата установки и группа инвалидности (при наличии таковой);

• план наблюдения и лечения пациента на последующий год.

Врач, наблюдающий пациента на д/у, подписывает лист № 2 и сохраняет его, как и Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма № 030/о), в кабинете в течение пяти лет.

Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания (форма № 003-6/о)

Ведение данного документа, как и сама форма, регламентированы приказом № 110. Ее разрешено использовать в амбулаторной карте пациента.

Итак, если пациент обратился в поликлинику с каким-либо заболеванием, врач, назначая обследование, лечение и заполняя раздел «Дневник», должен доступно разъяснить пациенту, что с ним происходит, а также проинформировать о целях проведения предложенных исследований и терапии, прогнозе возможного развития заболевания.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Спробуйте безплатно

Читайте безплатний презентаційний номер е-журналу «Управління закладом охорони здоров’я». Ознайомтеся із функціоналом і сервісами. Оцініть переваги е-журналу в дії!

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «ЗБІРНИК посадових інструкцій лікарів та керівників ЛПЗ»

для передплатників е-журналу «Управління закладом охорони здоров'я»

Читати книгу




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І читатиму далі
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль