text
Медична справа

Форма №063-2/о: скачайте бланк!

  • 1 лютого 2018
  • 2076

Скачайте бланк форми №063-2/о та дізнайтеся, хто яку частину цього документу повинен заповнювати і є відповідальним за достовірність внесених даних.

Форма № 063­2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» слугує документальним підтвердженням проведення чи непроведення вакцинації за згоди чи незгоди пацієнта чи його законних представників. Особливість заповнювання цієї форми в тому, що частину відомостей в неї вносить працівник, а частину пацієнт або його представник. 

Форма №063-2/о: скачайте бланк!Читайте: "Усна відмова від щеплення: оформлюємо АКТ" 

Форма № 063­2/о є обов’язковим документом при проведенні вакцинації або туберкулінодіагностики, її зберігають разом з однією з таких форм:

  • № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого» 
  • № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого» 
  • № 025­1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого» 
  • № 025­3/о «Медична карта студента» 
  • № 026/о «Медична карта дитини (для школи, школи­інтернату, школи­ліцею, дитячого будинка, дитячого садка)» 
  • № 112/о «Історія розвитку дитини» 

Форму заповнюють на всіх пацієнтів, що підлягають щепленню або туберкулінодіагностиці, незалежно від місця проживання. Заповнена форма означає, що особа та/або один з батьків (законний представник дитини) перед щепленням або туберкулінодіагностикою отримали повну інформацію про процедуру щеплення, туберкулінодіагностики, про протипоказання до проведення щеплення або туберкулінодіагностики, про вакцину та про можливі несприятливі наслідки.

Форма №063-2/о: скачайте бланк!Читайте: "Бланки рецептов: правила и формы"

Скачайте бланк форми № 063-2/о

Форма №063-2/о: скачайте бланк!

Форма №063-2/о: скачайте бланк!Читайте: "Реимбурсация в Украине" 

У формі № 063-2/о друкованими літерами без скорочень зазначають:

Частина бланка

Інформація до заповнення

Хто заповнює

Адресна частина

  • Повна назва медзакладу
  • Код ЄДРПОУ

Медичний працівник (лікар,
молодший спеціаліст з  медичною освітою), у присутності якого здійснено  оцінку стану здоров'я особи або дитини, що підлягає щепленню або туберкулінодіагностиці, та заповнено форму.
 

Пункт 1

ПІБ пацієнта, який буде проходити щеплення

Особа старше 18  років,
один з батьків(законний  представник  дитини,  що
щеплюється) у присутності медичного працівника (лікаря, молодшого спеціаліста з медичною освітою).

Пункт 2

Дата народження хворого (рік, число, місяць)

Пункт 3

Адреса проживання, контактний телефон

Пункт 4

Мета останнього проведеного щеплення та його точна дата
 

Пункт 5,6,7

Відповіді на поставлені запитання від:

  • Пацієнта
  • Законного представника

Пункт 8,9

Дата та ПІБ особи, яка вносила дані в форму


 Заповнену форму підписує медпрацівник, в присутності якого заповнювали форму.  

Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь
Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І читатиму далі
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль