text
Медична справа

Эпикриз: виды, процедура заполнения, обязанности врача

  • 30 травня 2018
  • 428

Читайте, как заполнять этапный, выписной, посмертный эпикриз и кто это должен делать. Также узнайте, как правильно сформировать структуру документа в зависимости от его вида.

Эпикриз – это краткое изложение информации о статусе пациента, диагнозе, этиологических и патогенетических факторах, принятых терапевтических мерах. Этот документ оформляется после выписки пациента или же на каком-то этапе проведения терапии. Эпикриз – это составляющая медкарты. Также в документе могут содержаться предположения насчет прогноза заболевания, умовыводы насчет наличия показаний для последующего врачебного наблюдения, рекомендации касательно трудового режима, поддерживающего лечения. Если пациент умер, то эпикриз содержит причину летального исхода.

Виды эпикриза:

  • этапный эпикриз  составляется по истечении каждых десяти дней по результатам стационарного лечения пациента за этот период;
  • выписной эпикриз – отражает итоги всего периода терапии в отделении;
  • переводной эпикриз – оформляется в случае перевода пациента в другое медучреждение, описывает состояние пациента на конкретный момент, содержит перечень проведенных диагностических и лечебных манипуляций;
  • посмертный эпикриз – оформляется в случае летального исхода. после проведения аутопсии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Эпикриз: виды,  процедура заполнения, обязанности врачаЧитайте:  "Вхідний контроль якості лікарських засобів — докладно про порядок проведення"

Структура эпикриза:

  • паспортная часть;
  • развернутый клинический диагноз;
  • жалобы, данные анамнеза, наиболее весомые для понимания особенностей течения заболевания;
  • результаты обследований, обосновывающие постановку диагноза, как основного, так и сопутствующего, а также осложнений;
  • заключения врачей-консультантов по другим специальностям.

Выставленный впервые диагноз должен быть обоснован в эпикризе. Проведенная терапия должна быть описана и проанализирована поэтапно. Также в случае проведения оперативного вмешательства кратко вносится его протокол.

Отразив общие для всех эпикризов черты, остановимся подробнее на особенностях каждого вида документа и разберемся, как писать эпикриз в каждом отдельном случае.

Эпикриз: виды,  процедура заполнения, обязанности врачаЧитайте: "Кошторис медзакладу — як складати та виконувати"

Этапный эпикриз

Эпикриз составляют на разных этапах лечения, поэтому его содержание может значительно разниться в каждом отдельном случае.

Именно поэтому сложно сформировать единственно  правильный образец эпикриза, ведь он полностью зависит и от вида заболевания и от вида лечения.

Если диагноз при составлении эпикриза не уточнен, следует внести в документ самый вероятный диагноз.  При этом необходимо выделить главенствующие клинические симптомокомплексы, обосновывающие проведение запланированных диагностических манипуляций.

При уточненном диагнозе необходимо предоставить в эпикризе  его аргументацию, умовыводы касательно стадий протекания заболевания. Последующие этапные эпикризы должны содержать оценку осуществленных терапевтических мер, при этом делается вывод о целесообразности их продолжения или изменения.

Эпикриз: виды,  процедура заполнения, обязанности врачаЧитайте: "Робочий час лікаря: розрахунок норм"

Выписной эпикриз

Этот документ должен кратко отражать динамику состояния пациента с детализацией его на момент поступления и выписки, содержать обоснование диагноза, анализ эффективности выбранной тактики лечения и конкретных его этапов. В эпикризе должны быть  указания насчет последующей курации. Обязательно должны быть указаны сроки пребывания пациента, развернутый заключительный диагноз, данные исследований. Подробно следует описать проведенные исследования с указанием даты, доз лекарственных средств и длительности применения медикаментозного лечения.

Заключением эпикриза является умовывод о последствиях заболевания – выздоровление, улучшение, ухудшение, состояние без изменений, перевод в другое заведение здравоохранения, здоров.

Если выздоровление считается неполным, следует также сделать заключение о прогнозе, рекомендовать больному необходимое поддерживающее лечение, режим, амбулаторную курацию врача.

Если выписывается реконвалесцент инфекционного заболевания, в эпикризе должен быть приведен эпиданамнез, установленные и возможные контакты с инфекционными больными.

При выписке нужно составлять эпикриз в 3 образцах:

  • один подшивают  к медицинской карте стационарного больного;
  • два экземпляра передают в информационно-аналитический отдел медучреждения в течение 2-х суток после выписки пациента из отделения.

На протяжении суток по получению документов работниками информационно-аналитического отдела, они должны передать формы № 027 / о и Талоны обратной связи в информационно-аналитический отдел районного ЦПМСП – второй экземпляр, и в регистратуру медучреждения – третий экземпляр. По требованию пациента или его законных представителей третий образец эпикриза может быть выдан на руки больному (родителям, законным опекунам). Выдаваемый экземпляр должен быть заверен печатью медучреждения.

Эпикриз заверяется подписями лечащего врача и заведующего отделением с указанием ФИО обоих после проверки ими правильности заполнения выписки и п. 13-19 медкарты.

Эпикриз: виды,  процедура заполнения, обязанности врачаЧитайте: "Чергування медпрацівників: основні правила складання графіка"

Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляют, если существует потребность продолжить терапию в другом отделении или медучреждении здравоохранения.

Переводной эпикриз напоминает выписной, а отличием является указание в заключении выписки аргументации перевода, его причины, а также лица, предложившего перевод, и лица, согласившегося на него.  

Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз заполняет в случае смерти пациента лечащий врач, который также должен внести соответствующие отметки в п. 18 раздела «Эффективность лечения» медкарты  и п. 14 формы № 066 цифрой «5».

Документ содержит краткую информацию о динамике течения заболевания, проведенной  диагностике и терапии, их эффективности. Особенностью является необходимость описания причин и обстоятельств наступления смерти. Выписка должна содержать развернутый клинический посмертный диагноз по МКБ-10.

Если летальный исход наступил до осмотра пациента лечащим врачом, то выписка оформляется совместно врач-дежурантом или врачом-реаниматологом, который лечил пациента и лечащим врачом. В такой ситуации врач, наблюдавший пациента, но не являющийся лечащим, дает свое заключение относительно диагноза.

Эпикриз: виды,  процедура заполнения, обязанности врачаЧитайте: "Фармакотерапевтична комісія: організація роботи в медзакладі"

Патологоанатомический эпикриз

Патологоанатомический эпикриз объясняет этиологические и патофизиологические факторы возникновения заболевания и его исходов с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.

В добавок к этому в эпикризе следует уделить внимание описанию и сравнительному анализу клинических и анатомических данных, причин различий в диагнозе при их наличии, оценке своевременности диагностики и госпитализации, их влияния на течение болезни.

Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь
Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію: 
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

 

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І читатиму далі
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль