З питань передплати телефонуйте 0 800 212 012 (усі дзвінки безплатні)

Активуйте подарунковий доступ >

Медична справа

История болезни — как заполнять

  • 4 червня 2018
  • 245

История болезни в составе карты стационарного больного, — это не только медицинский, но и юридический документ. Читайте, как правильно его заполнять, как хранить и кто ответственен за правильное внесение данных.

Запрещено закрашивать, заклеивать текст для исправления, а также вносить дополнительные записи без примечаний. Грамотность и содержательность записей Медкарты — критерий высокого уровня медпомощи в учреждении. Поэтому крайне важно заполнять историю болезни пациента максимально точно, разборчивым почерком.   

Оплата праці працівників закладів охорони здоров’я в 2019

Практичні поради
Анжела Купліванчукзавідувач відділу соціально-економічного захисту Профспілки працівників охорони здоров’я України
Конкретні розміри доплат, надбавок та інших виплат працівникам визначає керівник за рахунок і в межах фонду заробітної плати, затвердженого у кошторисі закладу охорони здоров’я. Вони відображаються в розрахункових відомостях на виплату заробітної плати.

Правила оформления Истории болезни

Госпитализированного планово пациента врач приемного покоя обязан осмотреть на протяжении 2-х часов после его поступления в больницу.  По окончанию осмотра врачу следует заполнить Медкарту, но в полном объеме Историю болезни заполняет лечащий врач профильного отделения на протяжении рабочего дня.

Пациент, поступивший в медучреждение по ургентным показаниям, нуждается в немедленном осмотре врача приемного покоя, который сразу же вносит результаты физикального обследования и анамнестические данные в медкарту. Точно так же и врач-куратор в отделении осматривает пациента и заполняет историю болезни.

На приемном покое заполняют такие разделы Истории болезни:

  • паспортные данные пациента;
  • предварительный диагноз;
  • результаты  осмотра  дежурного  врача и диагноз, который установили при поступлении.

Пока дежурный врач занят занесением физикальных данных, медсестра приемного покоя вносит информацию из паспорта пациента в форму  № 066/о «Статистическая карта выбывшего из стационара», которая в течение всего пребывания пациента в медучреждении хранится в отделении, куда  врач направит пациента. 

История болезни - как заполнятьЧитайте: "Бюджетні зобов’язання медзакладу: як укласти?

При первичном осмотре врач приемного покоя вносит данные о групповой и резус-принадлежности крови, аллергических реакциях пациента. Если данные получить невозможно, нужно указать, по какой причине.

Дежурный врач вносит краткие анамнестические данные и данные физикального обследования в разделе Медкарты «Запись врача приемного отделения».

Описание жалоб пациента должно быть детальным с учётом  значимости данных. Сведения о развитии болезненных симптомов - anamnesis morbi описывают кратко. При этом важно описать течение болезни или данные, которые влияют на тактику курации больного. В Истории болезни отражают данные о жизни пациента, в том числе и сведения о ранее перенесенных заболеваниях. Сбор анамнестических данных производится как при расспросе самого пациента, так и при беседе с его близкими.

Отдельное внимание необходимо обратить на status praesens в истории болезни — лаконичной характеристике состояния пациента с описанием всех доступных осмотру органов и систем. Детально описывают нарушения, обнаруженные при физикальном обследование. Если есть подозрение криминального происхождение повреждений, их описывают с особой тщательностью, так как эти данные понадобятся в случае судмедэкспертизы. 

Врач приемного покоя заполняет информацию о строках, определенных для постановки диагноза при поступлении. Остальную информацию в карту вносит уже врач-куратор. Следует отметить, что в графах под номером 2, 4, 7, 13, 15, 17 должны быть указаны соответствующие цифры.

Пока пациент находится в отделении, его Историю болезни  хранят в папке врача-куратора.

История болезни - как заполнятьЧитайте: "Профілактична робота в медзакладі: наказ та оформлення плану заходів"

В случае  оперативного вмешательства, в графу на второй странице карты вносят информацию:

  • дата и время 
  • вид операции  
  • анестезия
  • осложнения.

Если во время лечения пациент обнаружил признаки побочных эффектов какого-либо препарата, это указывают в истории болезни. Эту же информацию дублируют в форме № 066/о.

По окончанию стационарного лечения или после летального исхода в Медкарте нужно отметить количество койко-дней, но при этом день поступления и день выписки (смерти) считают одним днем.

Если пациент умер, врач-куратор обязан составить посмертный эпикриз, а врач, проводивший аутопсию — заполнить графу о выписке из протокола патологоанатомического обследования. 

Лечащий врач должен выставлен шифр заключительного диагноза, подписан эпикриз и История болезни. Карта после ее заполнения должна быть также подписана заведующим структурного подразделения медучреждения.

Используя сведения, изложенные в Медкарте, дозаполняют форму № 066/о. Карту передают в статистический отдел для обработки данных, откуда карта передается архив для хранения на протяжении 25 лет.

История болезни - как заполнятьЧитайте: "Эпикриз: виды, процедура заполнения, обязанности врача

Дневник врача-куратора в Истории болезни

Врача-куратор заполняет «Дневник» ежедневно или чаще. Если это необходимо  врач ведет почасовые записи о состоянии пациента в карте.  Все записи должны быть датированными и с точным временем осмотра, а лаконичные пометки должны давать четкое понимание состояния пациента.

Все осмотры и совместные с заведующим отделением, и консультации врачей других специальностей отражают в Истории болезни.  Отсутствие записи ставит под сомнение факт проведения осмотра.  А это дополнительный риск, если пациент или его близкие обратятся с жалобой. Записи о дне выписки должны быть максимально детальными.

Дневниковые записи должны отражать динамику течения болезни пациента и результаты дополнительных исследований.

Записи о трансфузии биологических жидкостей, введение наркотических препаратов  дожны отвечать требованиям нормативных документов. Их достоверность лечащий врач  заверяет подписью.

Данные об осмотре врача-консультанта:

  • дата и время осмотра;
  • ФИО и специальность врача;
  • Нарушения;
  • Диагноз;
  • Рекомендации относительно курации пациента.

Прислушиваться к рекомендациям или нет, решает лечащий врач, за исключением жизнеугрожающих ситуаций. Это объясняется тем, что законодательно ответственность за проведение каких-либо диагностических и терапевтических процедур и, в итоге, за жизнь пациента возлагается на лечащего врача.  Специалист, приглашенный для консультации, отвечает только косвенно.

Записи Истории болезни о заседании консилиумов должны быть детальными, отражать мнение каждого  участника. Дополнительно указывают  дату и время заседания, ФИО участников собрания. Рекомендации консилиума касательно курации пациента лечащий врач применяет по своему усмотрению.

Все предписания врача-куратора должны быть отражены и в дневниках, и в листе назначений. 

История болезни - как заполнятьЧитайте: "3 главных медицинских отчета за год"  

Записи об осмотрах пациента заведующим отделения

Заведующий отделение обязан осмотреть всех поступивших планово пациентов в трехдневный срок. Также есть смысл осмотреть пациента за 1-2 дня до планируемой даты выписки и согласовать рекомендации лечащего врача пациенту после выписки.  

Пациентов, госпитализированных по ургентным показаниям, а также пациентов в тяжелом и среднетяжелом состоянии заведующий обязан осмотреть при поступлении. В Медкарту нужно записать результат и время проведения медосмотра.

После первичного осмотра заведующий отделением  проводит осмотр каждые десять дней. Если же состояние пациента этого требует, осмотры заведующий проводит чаще. Пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии осматривают не реже двух раз в неделю.

Заведующий проводит осмотр с лечащим врачом. В Историю болезни записывают сведения: 

  • Дата осмотра;
  • ФИО заведующего отделением;
  • Описание статуса пациента;
  • Рекомендации;
  • Клинический диагноз;
  • Подпись заведующего отделением.
Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь
Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Ми в соцмережах
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Зареєструюся