Замовте видання онлайн або телефонуйте 0 800 212 012. Дзвінки безплатні

Активуйте подарунковий доступ

Медична справа

Электронная медицинская карта пациента: как создавать и заполнять

  • 11 травня 2019
  • 816

С марта врачи медучреждений, подписавших договор с Нацслужбой здоровья и подключенных к электронной системе здравоохранения, начали тестировать электронную медицинскую карту пациента. А уже с мая врач должен уметь создавать и работать с электронной документацией. В статье показываем образец с фотопримерами как правильно это делать!

Она автоматически доступна в системе врачу первички для каждого из пациентов, с которым он подписал декларацию.

Изменения постепенные и требуют от медработников освоения лишь нескольких несложных электронных инструментов в течение года. Постепенно в электронный формат переведут и направления к специалистам, рецепты на лекарственные средства по программе «Доступные лекарства», больничные.  Вносить данные в базу могут не только врачи, но и медсестры.

Профілактика гепатиту: інфографіка для медиків

Электронная медицинская документация — это способ упростить работу врачей. Она откроет доступ к медицинской информации об уже внесенном в Центральную базу данных пациенте.

Для работы с электронными медицинскими картами в Украине медучреждения должны запустить:

  • компьютеризацию: на начало 2019 года компьютерами должны были быть оборудованы все кабинеты семейных врачей, чтобы они имели возможность оформлять электронные медкарты. С середины 2019-го года будет происходить компьютеризация кабинетов врачей-специалистов. Благодаря компьютеризации медучреждения смогут участвовать в правительственных программах, вроде «Бесплатная диагностика».
  • МИС: от середины 2019 года за пользование базовым функционалом МИС надо будет платить. Каждое медучреждение имеет возможность самостоятельно выбрать систему из представленных на ehealth.gov.ua так, чтобы она имела все необходимые модули для работы на уровне первички и специализированной амбулаторной помощи.

Что представляют собой электронные медицинские записи

Первый шаг к полному переходу от бумажных к электронным медицинским картам — внедрение электронных медицинских записей.

Электронная медицинская запись — информация о пациенте, которую собирают и хранят в МИС конкретного медучреждения. Данные  в централизованной системе являются элементом, на основе совокупности которых в дальнейшем можно строить выписки, отчеты, формы.

Электронные медицинские записи — это:

  • запись о визите пациента с применением ICPC-2 и указанием анамнеза;
  • запись об уровне глюкозы в крови в контексте результатов исследований;
  • данные аллергоанамнеза.

Вибір МІС: на що звернути увагу

Электронная медицинская карта пациента: как создавать и заполнять
Артем Пироженкокерівник МІС Health24, Київ
Заклади охорони здоров’я, які лише долучаються до реформи, мають обрати й установити медичну інформаційну систему (МІС). А це завдання не з легких. Буває, що заклад установив систему, а вона не відповідає його робочим потребам.

Работа с электронной медицинской картой

С 2019 года медицинская информация о пациенте будет передаваться в электронные медицинские карты. При этом информация, которая может собираться в нескольких медучреждениях об одном и том же пациенте, сохраняется централизованно. Поэтому любое медучреждение или медработник, который нуждается в информации о пациенте для оказания ему медпомощи, может получить ее в любой момент в разрешенном пациентом объеме. Кроме этого, централизация хранения данных о пациенте решает еще одну проблему бумажного документооборота — когда несколько медучреждений имеют самостоятельные бумажные медкарты для одного и того же пациента с ограниченным количеством информации о нем, ни одна не содержит данные в полном объеме.

Централизация хранения данных о пациенте

Как отмечалось, сбор данных о пациенте осуществляется с помощью МИС медучреждений, после чего информация направляется в Центральную базу данных.

Преимущества Централизованного хранения данных:
  • Минздрав и Нацслужба здоровья получают возможность анализа обезличенных данных, который будет использоваться для совершенствования менеджмента медицинской отрасли; НСЗУ может также обрабатывать информацию для управления качеством медуслуг;
  • доступность информации для пациента и врача, поскольку посмотреть электронную медицинскую карту можно независимо от того, работает ли сервер медучреждения, с которого происходил ввод данных или нет.
  • медучреждение может изменить МИС без риска потерять ключевые данные и получать электронную медицинскую карту пациента с применением другой информационной системы.

Внедрение электронных медицинских карт в Украине

У каждого государства есть возможность самостоятельно определять, каков объем информации подлежит централизованному хранению и введению в личную электронной медицинскую карту пациента. Для украинцев внедрение электронной медкарты происходить поэтапно, каждый этап включает реализацию функционала, позволяющего вносить в нее различные наборы записей. Рассмотрим эти этапы подробно.

Этап

Время внедрения

Нововведения

1

Начало 2019 года

Врачи первичного звена могут вносить данные о каждом визите пациента, пользуясь ICPC-2, а также данные, которые сейчас вносятся в бумажную амбулаторную медкарту (форма № 25/о). Врачи могут выписывать рецепты и направления в электронном формате.

2

Середина 2019 года

Врачи амбулаторий могут вносить консультативные заключения; специалисты диагностических центров могут вносить результаты наиболее распространенных лабораторных исследований. Врачи могут выписывать электронные больничные.

3

Начало 2020 года

Медработники стационаров могут вносить информацию о выписке пациента в таком объеме, который содержит карта пациента, выбывшего из стационара (форма № 66/о).

В то время как будут внедряться электронные медицинские карты, Минздрав также намерен упростить ведение бумажной документации — информацию  на электронных носителях не нужно дублировать на бумаге. 

Если говорить о существующих на данный момент меддокументах и данных в них, то лишь самая необходимая информация будет вводиться в централизованную электронную медицинскую карту. Речь идет о данных, которые важны при оказании неотложной помощи. Большую часть накопленной годами информации оставят на бумаге. А так как внедрение электронных медицинских карт в Украине не будет происходить одномоментно, то какое-то время записи на электронных носителях и на бумаге будут сосуществовать.

Как создать электронную медицинскую карту: алгоритм и образец eHealth

В апреле 2019 года врачи вносят информацию в электронную медицинскую карту в Украине в тестовом режиме, но с начала мая стало обязательным записывать визит пациента в электронную систему здравоохранения.

Электронные медицинские карты как программа содержит электронный носитель, хранящий историю болезней пациента и другую информацию о состоянии его здоровья.

Как создать запись в системе, покажем на примере медицинской информационной системы (далее – МИС) Health24 *.

* Даже если врач работает в другой МИС, принцип создания записи почти аналогичный. Различаться могут дополнительные функции, которые есть у конкретной МИС, а также интерфейс и дизайн.

Как создать электронную медицинскую запись в электронной медицинской карте (фото, образец в системе eHealth)

1. Нажмите на кнопку «Пациенты» в вертикальном боковом меню слева. Если пациент обратился впервые, добавьте его в систему. Для этого нажмите на соответствующую кнопку (рис. 1).

Добавить пациента в электронную медкарту

Рис. 1. Функция «Добавить пациента»

Если пациент уже зарегистрирован в системе, выберите его из списка и нажмите на кнопку «Создать событие» у его имени. Или нажмите сразу на зеленую кнопку со знаком «+» в нижнем правом углу экрана и из выпадающего списка выберите раздел «Создать событие/визит» (рис. 2).

Создать событие в медкарте

Рис. 2. Функция «Создать событие»

2. На странице создания события заполните все обязательные поля, отмеченные звездочкой, и нажмите кнопку «Создать» (рис. 3).

как заполнять событие в электронной медкарте

Рис. 3. Блок «Создание события»

3. После того как успешно создадите событие, нажмите на зеленую кнопку «+ Добавить запись» в нижней части экрана (рис. 4).

добавить запись в электронную медкарту

Рис. 4. Функция «Добавить запись»

4. Прикрепите созданную запись в эпизод лечения.

Если соответствующий эпизод уже создан, выберите его из списка (рис. 5). Если же нужный эпизод лечения определяете впервые, создайте его – нажмите на соответствующий пункт и заполните все обязательные поля, отмеченные звездочкой (рис. 6).

Поиск эпизода в медкарте

Рис. 5. Поиск готового эпизода

поиск готового эпизода

Рис. 6. Функция «Создать новый эпизод»

Нажмите кнопку «Сохранить изменения» в нижней части экрана.

5. Заполните все необходимые данные в соответствующих вкладках медицинской записи (рис. 7).

Внесение медицинской записи

Рис. 7. Вкладки медицинской записи

6. Подпишите запись. Для этого нажмите на соответствующую кнопку синего цвета.

Таким образом, переход на электронную медицинскую карту предоставляет врачу быстрый доступ ко всем записям о пациентах со стационарных или отдаленных мест для предоставления более скоординированной и эффективной медпомощи. Благодаря ведению медкарт в электронном виде врачи меньше времени тратят на заполнение документов и обработку информации. Медучреждение также имеет доступ к единым медицинским электронным справочникам и базам данных, а также гораздо больше информации для практической работы и оценки состояния каждого пациента.

57 секунд зараз = доступ до документів постійно!

Зареєструйтеся —
і скачуйте все! 
 
Зразки та форми документів медзакладу, алгоритми дій, поради юристів...

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Зареєструюся

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію: 
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

 

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Я тут вперше
І читатиму далі
Зареєструюся

Увага! Зміни в законодавстві! Щоб працювати без порушень, читайте статтю "Електронний рецепт: як виписувати"

Скачайте зручні пам'ятки від МОЗ та експертів "Як виписувати електронний рецепт" та "Як отримати ліки за електронним рецептом"

Скачати пам'ятки 
Головний редактор
Олена Алехно