З питань передплати телефонуйте 0 800 212 012 (усі дзвінки безплатні)

Активуйте подарунковий доступ >

Медична справа

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристика

  • 26 жовтня 2016
  • 17463

З’ясуємо деякі нюанси ведення медичної документації поліклініки та стаціонару, зокрема медичних карт амбулаторного хворого (форма № 025/о) та стаціонарного хворого (форма № 003/о)

Помилки в медичних документах уповільнюють роботу усіх медичних працівників. Тому важливо, щоб медична документація поліклініки і стаціонару була заповнена відповідно до вимог інструкцій, які затверджені законодавством. 

Основна медична документація поліклініки

Форма № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №  »

Ця форма та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110 (далі — наказ № 110).

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЗавантажте бланк та читайте, як заповнювати "Форму 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»"

Якщо пацієнт звертається до поліклініки з приводу багатьох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань, часто складно визначити одного лікуючого лікаря, відповідального за заповнення форми № 025/о.

Оплата праці працівників закладів охорони здоров’я в 2019

Практичні поради
Анжела Купліванчукзавідувач відділу соціально-економічного захисту Профспілки працівників охорони здоров’я України
Конкретні розміри доплат, надбавок та інших виплат працівникам визначає керівник за рахунок і в межах фонду заробітної плати, затвердженого у кошторисі закладу охорони здоров’я. Вони відображаються в розрахункових відомостях на виплату заробітної плати.

На кожного хворого заводять одну форму № 025/о незалежно від того, лікується він у одного чи у декількох лікарів. Проте, якщо хворий лікується у ЦПМСД, який працює як самостійний медичний заклад, то згідно наказу № 110 заводять дві форми № 025/о: одну — у ЦПМСД , а другу — у центральній районній лікарні.

Оплата праці працівників закладів охорони здоров’я в 2019

Практичні поради
Анжела Купліванчукзавідувач відділу соціально-економічного захисту Профспілки працівників охорони здоров’я України
Конкретні розміри доплат, надбавок та інших виплат працівникам визначає керівник за рахунок і в межах фонду заробітної плати, затвердженого у кошторисі закладу охорони здоров’я. Вони відображаються в розрахункових відомостях на виплату заробітної плати.

Листок № 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік»

Цей медичний документ заповнюють тоді, коли пацієнт проходить у поліклініці щорічний профілактичний огляд та перед працевлаштуванням. Листок № 1 вклеюють до форми № 025/о перед розділом «Щоденник».

У ньому зазначають такі дані: результат обстеження кожним лікарем (окулістом, хірургом, стоматологом, отоларингологом та іншими), дата проведення профілактичного огляду, підпис кожного лікаря. Якщо у пацієнта не виявлено патологій, нижче рядка «Обстеження інших спеціалістів» роблять запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЧитайте: "Огляд новонародженого: алгоритми для медсестер"

Листок № 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого»

Цей листок заповнюють для групи пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом. У ньому коротко зазначають таку інформацію:

  • стан здоров’я особи протягом звітного року;
  • основний та супутні діагнози, кількість випадків загострення основного захворювання за рік;
  • проведений курс лікування та його результати;
  • рік, дата встановлення та група інвалідності (у разі наявності такої);
  • план спостереження та лікування пацієнта  на наступний рік.

Лікар, який веде диспансерного пацієнта, підписує листок № 2 і зберігає його разом із Контрольною картою диспансерного нагляду (форма № 030/о) у кабінеті впродовж п’яти років.

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о)

Ця форма медичної документації поліклініки затверджена наказом № 110. Її дозволено використовувати у медичній карті амбулаторного пацієнта.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаДізнайтеся Наскільки потрібна стоматологу інформована добровільна згода пацієнта

Отже, якщо пацієнт звернувся до поліклініки з приводу захворювання, лікар, який призначає дослідження, лікування та заповнює розділ «Щоденник», має у доступній формі проінформувати пацієнта про стан його здоров’я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЧитайте, як діяти Якщо пацієнт відмовляється підписувати інформовану добровільну згоду

Особливості ведення медичної документації стаціонару

Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о)

У цій формі медичної документації фіксують усі необхідні відомості про стан здоров’я хворого, організацію його обстеження, лікування, результати досліджень.

Медична карта є не тільки медичним, а й юридичним документом: за потреби її можуть використовувати для надання інформації за запитами відомчих закладів, прокуратури і судово-слідчих органів. Тому записи у ній мають бути грамотними, змістовними, чіткими і легко читатися. Не дозволяється: замазувати чи заклеювати виправлений текст; вносити додаткові записи без відповідних застережень.

Лікуючий лікар має завжди пам’ятати про юридичний бік ведення медичних карт стаціонарного хворого і дотримуватися основних правил заповнення медичної документації.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЗавантажте бланк і читайте, як заповнювати Медичну карту стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/о

Інформована добровільна згода

Як у поліклініках, так і в стаціонарах пацієнт має підписати цей документ, тим самим засвідчивши свою згоду на лікування, проведення діагностики, операції тощо.

Проте у разі невідкладних випадків, коли життя пацієнта під загрозою, медичне втручання дозволене й без його згоди чи його законних представників. У разі неможливості отримання згоди на медичне втручання через тяжкий стан пацієнта — рішення приймає консиліум, а якщо немає можливості скликати консиліум, — лікуючий лікар, який має сповістити про своє рішення посадових осіб медичного закладу.

Щоденникові записи лікуючого лікаря у медичній карті

Щодня у медичній карті пацієнта стаціонару лікуючий лікар має робити записи. При інтенсивному спостереженні за пацієнтом вони можуть бути навіть погодинними. Вимоги до записів: коротке і чітке формулювання, обов’язкове зазначення часу проведення огляду пацієнта.

Щоденникові записи відображають динаміку змін стану здоров’я пацієнта, результати лабораторно-інструментальних досліджень.

Також у щоденнику медичної карти фіксують призначення лікуючого лікаря, які дублюються у листку лікарських призначень.

Листок лікарських призначень

Форма медичної документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень», що затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435, є складовою медичної карти. У цьому документі фіксують режим перебування хворого у стаціонарі, призначення йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментів та процедур. Форму № 003-4/о заповнює лікуючий лікар у день госпіталізації пацієнта.

Вимоги до заповнення листка лікарських призначень: розбірливість, чіткість, детальність записів; вказівка дати призначення та дати його відміни.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЗавантажте бланк і читайте, як заповнювати  Листок лікарських призначень: заповнюємо форму № 003-4/о

Температурний листок

Форма медичної документації № 004/о «Температурний листок», затверджена наказом МОЗ від 26.07.1999 № 184, — це оперативний документ, в якому фіксують основні дані стану здоров’я стаціонарного пацієнта: пульс, артеріальний тиск, температура тощо. Ці дані вносить палатна медична сестра. Записи здійснюють двічі на добу.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЧитайте, як заповнювати Температурний листок – заповнюємо правильно та завантажте бланк

Епікриз

Епікриз — це судження про стан пацієнта, про діагноз, причини виникнення і розвитку хвороби, про обгрунтування та результати лікування. Епікриз формується після завершення лікування або на певному його етапі і є складовою медичної карти. Залежно від особливостей перебігу і наслідків хвороби епікриз може містити судження про прогнози пацієнта, висновки щодо необхідності подальшого нагляду за ним, лікувально-трудові рекомендації. У разі летального випадку в епікризі зазначають причину смерті.

У медичній карті епікризами відображають підсумки перебування хворого у стаціонарі кожні 10 днів (етапний епікриз), під час виписки пацієнта зі стаціонару (виписний епікриз), при переведенні його до іншого закладу охорони здоров’я (перевідний епікриз). У разі смерті хворого складають посмертний епікриз, який згодом доповнюють патолого-анатомічним епікризом.

Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь
Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Ми в соцмережах
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Зареєструюся