Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристика

10608
З’ясуємо деякі нюанси ведення медичної документації поліклініки та стаціонару, зокрема медичних карт амбулаторного хворого (форма № 025/о) та стаціонарного хворого (форма № 003/о)

Помилки в медичних документах уповільнюють роботу усіх медичних працівників. Тому важливо, щоб медична документація поліклініки і стаціонару була заповнена відповідно до вимог інструкцій, які затверджені законодавством. 

Основна медична документація поліклініки

Форма № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №  »

Ця форма та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110 (далі — наказ № 110).

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЗавантажте бланк та читайте, як заповнювати "Форму 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»"

Якщо пацієнт звертається до поліклініки з приводу багатьох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань, часто складно визначити одного лікуючого лікаря, відповідального за заповнення форми № 025/о.

На кожного хворого заводять одну форму № 025/о незалежно від того, лікується він у одного чи у декількох лікарів. Проте, якщо хворий лікується у ЦПМСД, який працює як самостійний медичний заклад, то згідно наказу № 110 заводять дві форми № 025/о: одну — у ЦПМСД , а другу — у центральній районній лікарні.

Листок № 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік»

Цей медичний документ заповнюють тоді, коли пацієнт проходить у поліклініці щорічний профілактичний огляд та перед працевлаштуванням. Листок № 1 вклеюють до форми № 025/о перед розділом «Щоденник».

У ньому зазначають такі дані: результат обстеження кожним лікарем (окулістом, хірургом, стоматологом, отоларингологом та іншими), дата проведення профілактичного огляду, підпис кожного лікаря. Якщо у пацієнта не виявлено патологій, нижче рядка «Обстеження інших спеціалістів» роблять запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЧитайте: "Огляд новонародженого: алгоритми для медсестер"

Листок № 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого»

Цей листок заповнюють для групи пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом. У ньому коротко зазначають таку інформацію:

  • стан здоров’я особи протягом звітного року;
  • основний та супутні діагнози, кількість випадків загострення основного захворювання за рік;
  • проведений курс лікування та його результати;
  • рік, дата встановлення та група інвалідності (у разі наявності такої);
  • план спостереження та лікування пацієнта  на наступний рік.

Лікар, який веде диспансерного пацієнта, підписує листок № 2 і зберігає його разом із Контрольною картою диспансерного нагляду (форма № 030/о) у кабінеті впродовж п’яти років.

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о)

Ця форма медичної документації поліклініки затверджена наказом № 110. Її дозволено використовувати у медичній карті амбулаторного пацієнта.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаДізнайтеся Наскільки потрібна стоматологу інформована добровільна згода пацієнта

Отже, якщо пацієнт звернувся до поліклініки з приводу захворювання, лікар, який призначає дослідження, лікування та заповнює розділ «Щоденник», має у доступній формі проінформувати пацієнта про стан його здоров’я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЧитайте, як діяти Якщо пацієнт відмовляється підписувати інформовану добровільну згоду

Особливості ведення медичної документації стаціонару

Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о)

У цій формі медичної документації фіксують усі необхідні відомості про стан здоров’я хворого, організацію його обстеження, лікування, результати досліджень.

Медична карта є не тільки медичним, а й юридичним документом: за потреби її можуть використовувати для надання інформації за запитами відомчих закладів, прокуратури і судово-слідчих органів. Тому записи у ній мають бути грамотними, змістовними, чіткими і легко читатися. Не дозволяється: замазувати чи заклеювати виправлений текст; вносити додаткові записи без відповідних застережень.

Лікуючий лікар має завжди пам’ятати про юридичний бік ведення медичних карт стаціонарного хворого і дотримуватися основних правил заповнення медичної документації.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЗавантажте бланк і читайте, як заповнювати Медичну карту стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/о

Інформована добровільна згода

Як у поліклініках, так і в стаціонарах пацієнт має підписати цей документ, тим самим засвідчивши свою згоду на лікування, проведення діагностики, операції тощо.

Проте у разі невідкладних випадків, коли життя пацієнта під загрозою, медичне втручання дозволене й без його згоди чи його законних представників. У разі неможливості отримання згоди на медичне втручання через тяжкий стан пацієнта — рішення приймає консиліум, а якщо немає можливості скликати консиліум, — лікуючий лікар, який має сповістити про своє рішення посадових осіб медичного закладу.

Щоденникові записи лікуючого лікаря у медичній карті

Щодня у медичній карті пацієнта стаціонару лікуючий лікар має робити записи. При інтенсивному спостереженні за пацієнтом вони можуть бути навіть погодинними. Вимоги до записів: коротке і чітке формулювання, обов’язкове зазначення часу проведення огляду пацієнта.

Щоденникові записи відображають динаміку змін стану здоров’я пацієнта, результати лабораторно-інструментальних досліджень.

Також у щоденнику медичної карти фіксують призначення лікуючого лікаря, які дублюються у листку лікарських призначень.

Листок лікарських призначень

Форма медичної документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень», що затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435, є складовою медичної карти. У цьому документі фіксують режим перебування хворого у стаціонарі, призначення йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментів та процедур. Форму № 003-4/о заповнює лікуючий лікар у день госпіталізації пацієнта.

Вимоги до заповнення листка лікарських призначень: розбірливість, чіткість, детальність записів; вказівка дати призначення та дати його відміни.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЗавантажте бланк і читайте, як заповнювати  Листок лікарських призначень: заповнюємо форму № 003-4/о

Температурний листок

Форма медичної документації № 004/о «Температурний листок», затверджена наказом МОЗ від 26.07.1999 № 184, — це оперативний документ, в якому фіксують основні дані стану здоров’я стаціонарного пацієнта: пульс, артеріальний тиск, температура тощо. Ці дані вносить палатна медична сестра. Записи здійснюють двічі на добу.

Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристикаЧитайте, як заповнювати Температурний листок – заповнюємо правильно та завантажте бланк

Епікриз

Епікриз — це судження про стан пацієнта, про діагноз, причини виникнення і розвитку хвороби, про обгрунтування та результати лікування. Епікриз формується після завершення лікування або на певному його етапі і є складовою медичної карти. Залежно від особливостей перебігу і наслідків хвороби епікриз може містити судження про прогнози пацієнта, висновки щодо необхідності подальшого нагляду за ним, лікувально-трудові рекомендації. У разі летального випадку в епікризі зазначають причину смерті.

У медичній карті епікризами відображають підсумки перебування хворого у стаціонарі кожні 10 днів (етапний епікриз), під час виписки пацієнта зі стаціонару (виписний епікриз), при переведенні його до іншого закладу охорони здоров’я (перевідний епікриз). У разі смерті хворого складають посмертний епікриз, який згодом доповнюють патолого-анатомічним епікризом.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
Для реєстрації знадобиться 57 секунд
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль