Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»

7575
Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о) — основний первинний медичний документ пацієнта, який лікується в амбулаторно-поліклінічному закладі або вдома. З’ясуємо нюанси заповнення усіх розділів цього документа

Форма № 025/о та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110.

Медична карта амбулаторного хворого заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах. Не зважаючи на те, лікується пацієнт в одного чи в декількох лікарів, на кожного хворого заповнюють одну медичну карту.

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Медична документація поліклініки та стаціонару: коротка характеристика"

Титульна сторінка форми № 025/о

Перш за все, на пацієнта, який вперше звернувся до амбулаторно-поліклінічного закладу, незалежно від причини звернення особи (хвороба, профілактичний огляд, оформлення медичної довідки тощо), реєстратор заводить медичну карту амбулаторного хворого. Для цього не обов'язкова наявність документа, що засвідчує особу, реєстратор закладу може заповнити титульну сторінку зі слів пацієнта.

Якщо пацієнт перебуває під диспансерним наглядом із приводу одного і того ж захворювання у декількох лікарів, то пункти 10, 11 заповнює лікар, який перший поставив хворого на диспансерний облік.

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Огляд новонародженого: алгоритми для медсестер"

Розділ І «Сигнальні позначки»

Даний розділ форми № 025/о заповнюють у разі наявності або виявлення у пацієнта ознак, які перелічені у цьому розділі. Дані вносить лікар відповідної спеціальності та ставить свій підпис і печатку. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» потрібно зазначити препарати, на які у пацієнта було виявлено побічну реакцію, зазначивши при цьому назву та дату призначення препарату.

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Фармаконагляд у ЛПЗ за новими правилами"

Розділ II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів»

Цей розділ амбулаторної картки заповнюють лікарі (медсестри кабінетів) на основі записів лікаря у розділі VІІІ форми № 025/о «Щоденник».

Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, фіксується у графі 3 та позначається знаком «+»; якщо захворювання виявлено під час профогляду, знак «+» проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання — грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо — вважаються вперше виявленими та щоразу реєструються знаком «+».

Хронічні захворювання, з якими пацієнт звернувся до закладу вперше, також реєструються із знаком «+». Якщо ж пацієнт вже звертався із хронічним захворюванням раніше та звернувся знову у звітному році, то таке захворювання фіксують у графі 2 розділу II один раз протягом року при першому зверненні та проставляють знак «–» (мінус).

Якщо лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні особи, то у розділі VІІІ форми № 025/о медичної карти зазначають ймовірний діагноз, а у розділі ІІ вказують діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу цього захворювання.

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Листок лікарських призначень: заповнюємо форму № 003-4/о"

Коли встановлений і записаний до розділу ІІ діагноз замінюють на інший, то попередній діагноз закреслюють і вказують новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо форма № 025/о має завеликий обсяг, у ній не дотримано хронології записів, необхідно завести новий примірник, у якому у розділі ІІ потрібно вказати всі діагнози особи, а використану форму здати до архіву.

У разі втрати медичної карти розділ ІІ нового примірника за можливістю заповнюють на основі записів у формі № 030/о та формі № 0252/о.

Зверніть увагу!

Під час експертного оцінювання ведення медичних карт амбулаторних хворих, статистичних ревізій, перевірок проведення диспансерного нагляду за пацієнтами перевіряльники завжди звертають увагу на те, щоб дати у розділі II збігалися із датою у розділі VІІІ форми № 025/о «Щоденник», датою виписки медичної карти та датою у формі № 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду».

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Консультування пацієнтів онлайн"

Розділ ІІІ «Відомості про щеплення»

Цей розділ заповнює лікар або медсестра кабінету на основі записів у формі № 063/о «Карта профілактичних щеплень» або у разі проведення пацієнтові щеплень.

Розділ IV «Листок профілактичного огляду»

У цьому розділі форми № 025/о реєструють результати профоглядів особи. Листок розрахований на 5 років, його заповнюють відповідні спеціалісти, які проводили огляд.

Листок профогляду дозволено заповнювати на основі даних медичної документації, переданої з іншого лікувального закладу, наприклад, на підставі виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

Розділ V «Строки тимчасової непрацездатності»

Цей розділ медичної карти амбулаторного хворого заповнюють у разі тимчасової непрацездатності особи. При цьому вказують номер листка непрацездатності, дату його видачі, заключний діагноз за згодою хворого і ставлять підпис лікаря.

У Щоденнику форми № 025/о лікар має зазначити страховий анамнез, обгрунтувати видачу листка непрацездатності, вказати місце роботи пацієнта, проміжок часу, протягом якого пацієнт перебуватиме на лікарняному, дату з’явлення хворого для повторного огляду.

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Постконтактна профілактика ВІЛ-інфекції у медичних працівників"

Розділі VІ «Інформація про госпіталізацію»

Цей розділ амбулаторної карти заповнюється медичним працівником кабінету долікарського огляду або медичною сестрою кабінету на основі відомостей форми № 027/о, тобто якщо пацієнт був госпіталізований до іншого лікуального закладу.

Якщо пацієнт госпіталізований до медичного закладу, в якому об'єднані стаціонар та поліклініка, то медичну карту за формою № 025/о передають до стаціонару і зберігають у медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки пацієнта зі стаціонару або його смерті амбулаторну картку з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертають до поліклініки. Адміністрація закладу має право покласти відповідальність за заповнення «Інформації про госпіталізацію» на лікаря стаціонару.

Розділ VІІ «Відомості щодо страхування»

Цей розділ заповнює медичний працівник кабінету долікарського огляду або медсестра кабінету. Тут вказують інформацію про страхування особи — наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

Нюанси заповнення форми 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»Читайте: "Проведення клінічних досліджень лікарських засобів: укладання договору"

Розділ VІІІ «Щоденник»

Цей розділ форми № 025/о заповнює особисто лікар, який провів огляд пацієнта. Тут фіксують усі звернення особи по амбулаторно-поліклінічну допомогу незалежно від причин (хвороба, профогляд, консультація тощо). Для кожного запису потрібно проставити дату та підпис лікаря. Якщо пацієнт звернувся до лікаря з приводу захворювання, то у «Щоденнику» лікар має зазначити такі відомості: усі скарги особи, перебіг хвороби, діагноз, призначення лікування, дата запису та підпис.

Якщо пацієнт перебуває під диспансерним наглядом, лікар призначає дату наступного огляду, робить відповідний запис у «Щоденнику» та повідомляє пацієнта. У такому разі на лікаря покладається відповідальність за заповнення інших форм первинної медичної облікової документації (форми № 0252/о, форми № 30/о).

Лікар, який оглянув пацієнта, несе відповідальність за заповнення всіх розділів форми № 025/о. Тому лікар повинен особисто перевірити правильність заповнення всіх розділів та граф цієї форми. У разі виявлення помилок при заповненні окремих розділів, зміни відомостей (наприклад, зміна місця проживання, роботи, уточнення попереднього діагнозу тощо) лікар, який оформлює щоденник, повинен внести необхідні виправлення.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
Для реєстрації знадобиться 57 секунд
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль