Медична документація кабінету інфекційних захворювань: форми та інструкції

2100
Докладно розглянемо, яка медична документація кабінету інфекційних захворювань є обовязковою та хто саме повинен її заповнювати.

Сьогодні поширеність інфекційних захворювань серед населення, стерта симптоматика інфекційних хвороб та складності, пов’язані з поганою інформованістю пацієнтів,  робить вкрай важливою ефективну роботу кабінетів інфекційних захворювань в поліклініках. За таких обставин медична документація кабінету інфекційних захворювань та належне її оформлення дозволяє суттєво оптимізувати діяльність самого кабінету: проведення організаційно-методичної роботи (завдяки збору даних для аналізу інфекційної ситуації в осередках), планування та впровадження профілактичної діяльності. 

Обов’язкові форми документації кабінету інфекційних захворювань

1.)      "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" ( Ф. №  058/о)

Ця форма заповнюється не лише у разі остаточного діагностування інфекційного захворювання, а й тоді, коли лікар або навіть медична сестра запідозрили випадок захворювання після незвичайних проявів реакції на щеплення, контакту з твариною, яка вкусила чи подряпала пацієнта, а також, коли є підозра на бактеріоносійство. Ф.  № 058/о не заповнюється в разі діагностування грипу чи інфекцій верхніх дихальних шляхів неуточнених чи множинних локалізацій. 
Не пізніше, ніж  за 12 годин після виявлення  захворювання, потрібно надіслати повідомлення до Держсанепідслужби України в регіоні, де був зафіксований випадок, і додатково зателефонувати, щоб підтвердити інформацію. Повідомлення складає той, хто зафіксував інфекційне захворювання  – лікар  чи медсестра. 

2.)    "Журнал обліку інфекційних захворювань" (Ф. №  060/о)

Ця форма в кабінеті інфекційних захворювань заповнюється для збору інформації про поширеність хвороби  та для  персонального обліку пацієнтів. Щоб боротьба з інфекцією не була локалізованою, дані з цього журналу надаються й іншим закладам охорони здоров’я, а також територіальним органам Держсанепідслужби України. Вносити дані в журнал можуть лікарі або середній медичний персонал закладу.

Важливі аспекти:

  • В журналі потрібно фіксувати терміни  його ведення – початок і кінець обліку певного інфекційного захворювання.
  • Інформація  про випадки інфікування, про які було екстрено повідомлено в територіальні органи  Держсанепідслужби України, мають вноситися на окремі сторінки, відведені для кожного захворювання окремо. Якщо ж інфекційне захворювання набуло масового характеру, то для нього потрібно відводити окремий журнал.   
  • Форма №  060/о має зберігатися в лікарні протягом наступних 3-х років.  

3.)     "Карта профілактичних щеплень" (Ф. №  063/о)

В цю карту лікар або середній медичний працівник записує дані про вид та дату профілактичних щеплень. Форму № 063/о заводять на малюка одразу після народження, але якщо дитина раніше не перебувала на обліку в поліклініці, таку картку потрібно створювати незалежно від її віку. Коли форма закінчується,  лікар чи середній медичний персонал повинен вказати коли та чому  дитина знята з обліку.

!Важливо:  Заповнені форми мають зберігатися в картотеці за місяцями, коли планується наступне щеплення. Завдяки цьому вдається контролювати своєчасність імунізації. Ця форма медичної документації кабінету інфекційних захворювань повинна зберігатися протягом 5 років. 

4.)    «Журнал обліку профілактичних щеплень» (Ф. № 064/о)

Такий журнал ведуть не тільки в амбулаторно-поліклінічних, але й у навчальних та виховних закладах.  Він має заповнюватися середнім медичним персоналом або лікарем. Окрім особистих даних (імені, адреси і т.п.) в журналі має міститися інформація про  вид щеплення. При цьому вносяться дані не лише про вакцинацію дітей, але й про щеплення дорослих.  

!Важливо: Окремий журнал має заводитися на кожен вид щеплень, або хоча б відводитися окремі сторінки форми. 

5.)    «Контрольна карта диспансерного нагляду» (Ф. № 030/о)

Контрольна карта обов’язково заводиться для інфекційних хворих та реконвалесцентів, і слугує для обліку диспансерних хворих. У формі має бути вказана інформація не лише про діагноз, але й методики, за якими він був встановлений.  Щоб контролювати нагляд за диспансерними хворими та своєчасність лікування, дуже важливо вказувати дати візитів пацієнта до лікаря. Цей вид документації кабінету інфекційних захворювань повинен відображати повну інформацію про перебіг хвороби: ускладнення, зміну діагнозу, а також містити дані про заходи, які проводилися для  лікування хворого. 

!Важливо: інформацію про інфекційне захворювання потрібно вказувати на окремому документі, навіть  якщо пацієнт проходить диспансерне лікування з приводу одразу двох окремих хвороб.

Якщо заклад практикує електронне заповнювання контрольної карти диспансерного нагляду, то в неї необхідно переносити всю інформацію, яка вказана в паперовому варінті. 

6.)    «Медична карта амбулаторного хворого» (Ф. №  025/о)

Ця форма повинна відображати повну інформацію про діагноз пацієнта, можливі зміни, а також дані та висновки лікарів, які супроводжували його лікування. Навіть якщо інфекційний хворий проходить лікування у кількох лікарів одразу, на нього все одно заповнюється одна форма № 025/о. 
Всі діагностовані у пацієнта захворювання повинні  бути  записані лікарем на першій сторінці медичної картки. Дані вносить той лікар, який першим встановив діагноз. Якщо є підозри на інфекційне захворювання, але остаточний діагноз поки не встановлений, все одно всі дані повинні вноситися у форму в розділ «Щоденник». І навіть якщо діагноз замінюється, дату першого звернення до лікаря не змінюють, а  закреслюють попередній діагноз і вписують новий.

7.)    «Журнал реєстрації амбулаторних хворих» (Ф. № 074/о)

Щоб фіксувати дані про відвідуваність стаціонарних закладів охорони здоров’я та середнього медичного персоналу, в  журнал вносять відомості про пацієнта: особисті дані, діагноз.  Та головною інформацією є відомості про відвідування лікаря та призначене хворому лікування.  В примітки до цієї форми вказують номери довідки, які видавалися пацієнтові у лікаря. Потім дані журналу будуть використані для звіту про відвідуваність поліклініки і середнього медичного персоналу (Форми № 039 і № 039-1/о.)

8.)    "Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" (Ф. № 025-2/о)

У разі інфекційних захворювань заповнюється на основі екстреного повідомлення (Ф. № 058/о). Інформація про заключний діагноз повинна кодуватися лікарем згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).  Талон для реєстрації не видається, якщо пацієнт у медичному закладі отримав лише консультацію і не ставав на облік через те, що він здійснюється на місці проживання хворого.

Важливо розуміти, що медична документація кабінету інфекційних захворювань є основою для складання звітів щодо   рівня та руху інфекційної захворюваності в певних регіонах, профілактичній діяльності тощо, тому вкрай важливо докладно та правильно заповнювати перелеічені тут форми.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
Для реєстрації знадобиться 57 секунд
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль