Медична карта стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/о

2757
Медична картка стаціонарного хворого – один з найважливіших видів медичної документації стаціонару. Яку інформацію вносять в приймальному відділенні, а яку лікар? Як довго зберігати форму № 003/о в архіві? Читайте ще більше корисного у статті та завантажте бланк!

Медична карта стаціонарного хворого заповнюється в стаціонарному відділенні медичних закладів. Такий вид медичної документації стаціонару містить інформацію про стан пацієнта та лікувально-профілактичні заходи, призначені лікарем. В форму № 003/о вносять також інформацію про результати медичних обстежень – рентгенологічних, лабораторних тощо.

Медична карта стаціонарного хворого затверджена наказом МОЗ "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування" від 14.02.2012 № 110.

Важливість правильного заповнювання форми обумовлена ще й тим, що дані карти в разі потреби використовують правоохоронні органи.

Деякі аспекти заповнювання граф форми № 003/о

Дані в пункти 1-9 форми записує медичний працівник приймального відділення. Він вказує інформацію про пацієнта, показання до госпіталізації та діагноз.

Пункти 10-20:

Інформацію про клінічний діагноз записує лікар, який лікує пацієнта. В 11-му пункті він повинен записати остаточний – заключний діагноз.

Його складові:

  • Основний діагноз
  • Ускладнення
  • Супутні  захворювання

Медична карта стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/оЧитайте: Нюанси заповнення форми № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого»

Пункт 12 містить дані про хірургічне втручання, якщо таке проводилося: дата, тривалість, тип знеболювання, ім’я лікаря-хірурга та анестезіолога, а також ускладнення, якщо вони виникали під час операції.

!Важливо: Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі заповнюють для докладного опису проведення операції. Також дані вносять в щоденник.

Пункт 19:

Особливі відмітки – це інформація про проведення профілактичного огляду пацієнта на виявлення злоякісного новоутворення та туберкульозу.

Медична карта стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/о

Завантажте бланк форми № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого»

!Важливо: На титулці форми під час виписки пацієнта зі стаціонару потрібно вказати кількість ліжко-днів, які хворий провів у стаціонарі. А день госпіталізації та день, коли пацієнт був виписаний, рахують за один. За таким же принципом підраховують дні лікування у стаціонарі в разі смерті пацієнта.

Медична карта стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/о Читайте: «Комісія з інфекційного контролю: положення та плани роботи»

Де зберігається картка стаціонарного хворого?

Картка знаходиться у лікаря увесь час, поки пацієнт перебуває у стаціонарі.

Як вносити записи:

Інформацію про стан хворого потрібно записувати регулярно: щотижня, щодня, щогодинно. Це залежить від того, в якому стані знаходиться пацієнт, його діагнозу тощо. Лікар записує інформацію щодо того, як змінюється стан хворого: покращується, ускладнюється, пацієнт одужав, а також про призначений курс лікування чи реабілітації. Коли пацієнт виписується з лікарні, лікар повинен внести дані про стан хворого особливо докладно.

Додатково вносять:

  • Дані про призначене лікування додатково записують в листок лікарських призначень
  • Під час запису даних про огляд пацієнта вказують точну дату його проведення
  • Результати огляду лікар записує у відповідному листку огляду і консультацій
  • У виписному епікризі лікар повинен зазначити короткі підсумкові відомості про стан хворого в період госпіталізації та під час виписки. Епікриз також містить інформацію про обстеження, обгрунтування клінічного діагнозу, заходи, які проводилися  в рамках призначеного хворому лікування, та їх результативність
  • Якщо у хворого виявилися побічні дії якихось лікарських препаратів, то інформацію про це лікар повинен  записати. Наслідки побічної дії записують в картку як основний, супутній діагноз чи ускладнення основного захворювання. Після того, як пацієнта випишуть (або його смерті), цю інформацію переносять у «Карту хворого, який вибув зі стаціонару»  (форму № 066/о)

«Карта хворого, який вибув зі стаціонару» заповнюється на основі даних з медичної карти стаціонарного хворого.

Медична карта стаціонарного хворого: важливі нюанси заповнювання форми № 003/о Читайте: "Методи стерилізації виробів медичного призначення"

Якщо пацієнт помер, патологоанатом повинен заповнити виписку з протоколу патолого-анатомічного обстеження на останній сторінці картки. Посмертний епікриз, який складає лікар, засвідчують підписами лікаря чи патологоанатома та завідувача відділення.

На останню сторінку форми вносять інформацію про те, що було видане лікарське свідоцтво про смерть.

Форма № 003/о має бути підписана лікарем та завідувачем відділення. Після виписки пацієнта карта передається для обробки в кабінет статистики. В архіві медичного закладу вона зберігається 25 років. 



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Спробуйте безплатно

Читайте безплатний презентаційний номер е-журналу «Управління закладом охорони здоров’я». Ознайомтеся із функціоналом і сервісами. Оцініть переваги е-журналу в дії!

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «ЗБІРНИК посадових інструкцій лікарів та керівників ЛПЗ»

для передплатників е-журналу «Управління закладом охорони здоров'я»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І читатиму далі
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль