З питань передплати телефонуйте 0 800 212 012 (усі дзвінки безплатні)

Активуйте подарунковий доступ >

Медична справа

Стерилизация медицинских инструментов: методы, режимы, инструкция для ЛПУ

  • 10 липня 2017
  • 2334

Стерилизация — основной метод боротьбы с внутрибольничными инфекциями и инфицированием пациентов и персонала через медицинские изделия. Читайте о самых популярных методах стерилизации в медицинских учреждениях.

Стерилизация – это процесс ликвидации всех без исключения видов микроорганизмов с поверхностей медицинских изделий вне зависимости от стадии развития, в которой они пребывают. В результате происходит обезвреживание.

Сегодня порядок проведения в медицинских учреждениях всех этапов стерилизации урегулирован Государственными санитарными нормами и правилами «Дезінфекція, передстерилізаційне очищення та стерилізація медичних виробів в закладах охорони здоров’я», утвержденными приказом Минздрава от 11.08.2014 № 552.

Методы стерилизации

По действующему агенту все методы стерилизации делятся на:

  1. физические – паровой, воздушный;
  2. химические – растворами химических средств, газовый, плазменный.

При выборе конкретного метода стерилизации, следует учитывать указания производителя изделий медицинского назначения.

Стерилизация медицинских изделийЧитайте: "Медична документація ФАПу – перелік та принципи оформлення"

Физические методы стерилизации

Физические методы стерилизации — таблица

 Стерилизация паром

 

 

Процедура стерилизации таким методом проводится в паровых стерилизаторах (автоклавах), где под повышенным давлением находится насыщенный водяной пар, который и служит основным стерилизующим агентом.

Указанную методику применяют к общехирургическому и другому инструментарию, частям приборов, аппаратам из металлов, устойчивым к коррозии, а также к стеклу, белью, перевязочному материалу, резиновым изделиям, латексу, некоторым пластмассам.

Паровой метод  достаточно сложен. Чтобы достичь максимальной эффективности стерилизации паром, нужно соблюдать определенные требования:

  • рационально паковать и укладывать изделия;
  • перед процедурой обязательно изымать воздух из стерилизационной камеры;
  • соблюдать температурный и другие режимы стерилизации;
  • проследить за тем, чтобы стерилизационная камера была надежно закрыта, обеспечить ее герметичность;
  • проверить исправность приборов, обеспечивающих контроль за процессом стерилизации.

 

Воздушная стерилизация

 

Данная методика базируется на действии сухого горячего воздуха. Таким методом обезвреживают инструменты, элементы приборов, сконструированных из металлов, чувствительных к коррозии, и силиконовой резины.

К процедуре стерилизации медицинских изделий горячим воздухом предъявляют такие требования:

  • после проведения ПСО изделия выдерживают в сушильном шкафу до удаления видимой влаги;
  • сушильные шкафы использовать запрещено;
  • при укладывании стерилизуемых деталей нужно следить за равномерным их распределением на полке и проходимостью продувочных отверстий и решеток вентиляции;
  • располагать габаритные медицинские изделия рекомендовано на металлические решетки вверху стерилизатора, чтобы обеспечить беспрепятственный поток горячего воздуха;
  • загружать полки нужно в соответствии с указаниями производителя стерилизационного оборудования;
  • загружать полки стерилизатора допустимо в один слой, плотность загрузки не должна превышать 70% поверхности.

 

Стерилизация медицинских изделийЧитайте: "Паліативна допомога: порядок надання та організація"

Химические методы стерилизации инструментов

Химические методы стерилизации предусматривают применение стерилянтов – растворов химикатов. Он применим для обеззараживания медицинских изделий, сконструированных из неустойчивых к воздействию температуры материалов, из-за чего они не могут быть простерелизованы другими методами.

При этом используются дезинфицирующие средства, которые проявляют спороцидное действие по таким агентам: альдегиды, пероксид водорода, надуксусная кислота, амины, гуанидин и др.

Обезвреживают изделия в специально оснащенном оборудовании. Во время процедуры медицинский персонал должен находиться в стерильной одежде, также следует пользоваться стерильными емкостями и инструментами. После обеззараживания медицинские изделия нуждаются в отмывании стерильной водой.

Химические методы стерилизации инструментов — таблица

Стерилизация газовым методом

 

В данном случае активным агентом является оксид этилена. Обязательное положение для стерилизации изделий медицинского назначения данным методом – тщательное их высушивание. Методика используется для изделий, изготовленных из сырья различного происхождения, в частности термолабильных материалов.

Обезвреживание проводится в стерилизаторах. По окончанию процедуры изделия проветривают в месте, оборудованном вентиляцией, в течение времени, указанного производителем оборудования, до полной дегазации.

 

Стерилизация низкотемпературной плазмой

 

Методом плазменной стерилизации обеззараживают изделия из термочувствительного сырья (хирургический инструментарий, эндоскопические оптические приборы и их части, шнуры, кабели и др.) в стационарных плазменных стерилизаторах.

Преимущество плазменного стерилизатора – отсутствие токсичных отходов, поскольку остаточными продуктами воздействия пероксидной плазмы является вода и кислород. Более того, плазма пероксида водорода способна уничтожить споры в течение 3 минут. Изделия, простерилизованные с помощью плазмы, не требуют аэрации. Сразу же после окончания  процедуры стерилизации медицинских изделий низкотемпературной пероксидной плазмой они готовы к использованию.

 

 

Стерилизация медицинских изделийЧитайте: "Низкотемпературная плазменная стерилизация"

Внутренняя инструкция «Стерилизация медицинских инструментов»

Соблюдение правил инфекционной безопасности – важнейшая составляющая оказания медицинской помощи пациентам. Стерилизация медицинских изделий является обязательной и безусловной процедурой во всех ЛПУ.

  1. Все стерилизуемые инструменты обязательно проверяют на наличие сопроводительного списка с подписью ответственной медсестры отделения. Полученные изделия пересчитывают и сверяют с представленным перечнем. Если такого перечня нет, об этом обязательно сообщают главной (старшой) медсестре.
  2. Все случаи повреждений тары могут оказать влияние на эффективность процесса, потому должны быть исследованы и запротоколированы. Информацию о таких случаях подают лицу, ответственному за соблюдение требований дезинфекции, ПСО и стерилизации медицинских изделий, а также в структурное подразделение учреждения, из которого поступили материалы на стерилизацию.
  3. Расположение и обслуживание стерилизационного оборудования должно соответствовать процессу стерилизации: сведен до минимального риск возникновения ошибок при стерилизации, обеспечено эффективное очищение и обслуживание оборудования для предупреждения перекрестного обсеменения. Технологическое оборудование нельзя использовать, превышая определенный квалификационный рабочий диапазон. Непозволительно, чтоб ремонтные работы отрицательно влияли на эффективность обеззараживания.
  4. В процессе стерилизации медицинских инструментов используются только герметично закрывающиеся контейнеры. Если используют оборудование, которое герметично не закрывается, необходимо принять меры для предотвращения контаминации простерилизованного медицинского инструментария. Неисправное  оборудование для стерилизации изымают из производственных зон.

    Стерилизация медицинских изделий: основные методыЧитайте: "Медицинская документация: бланки и правила хранения"

  5. Под валидацией процесса стерилизации понимают проверку стерилизационного оборудования на соответствие определенным в технической документации характеристикам режимов стерилизации, а также оценку эффективности стерилизации, которую проводят согласно требованиям следующих стандартов: ДСТУ ISO 13683:2003 «Стерилізація виробів медичної призначеності. Вимоги до валідації і поточного контролювання. Стерилізація вологим теплом у медичних установах» (ISO 13683: 1997, IDT) и ДСТУ ISO 11135:2003 «Вироби медичного призначення. Валідація та поточний контроль стерилізації оксидом етилену» (ISO 11135: 1994, IDT) и др.
  6. Каждая программа стерилизации подлежит валидации. Ее результаты и выводы необходимо запротоколировать. Валидацию необходимо производить через установленные графиком промежутки времени, но не менее одного раза в год, а также каждый раз при внесении существенных изменений в работу оборудования. Протоколы с результатами валидации хранят до следующей валидации (ревалидации).
  7. Существенные изменения технологического процесса по стерилизации медицинских инструментов, включая любые изменения оборудования или материалов, которые могут повлиять на качество стерилизации и/или воспроизводимость процесса, подлежат валидации. Процессы стерилизации и процедуры (операции) подвергают периодической критической ревалидации.
  8. Контроль параметров режимов  стерилизации осуществляют при помощи физического, химического и бактериологического методов.
  9. Индикаторы (тест-системы), как и автоклавную ленту, используют для обозначения того, простерилизовано ли медицинское изделие. Контейнеры для стерилизации, биксы, корзины, лотки или другая тара должны содержать индикаторы (тест-системы) І класса для того, чтобы избежать путаницы потоков простерилизованных и нестерильных изделий.
  10. Стерилизаторы подлежат тестированию и бактериологическому контролю после их установки (ремонта), и в порядке производственного контроля при эксплуатации не реже одного раза в год.
  11. Применение биологических индикаторов является одним из основных методов контроля качества стерилизации медицинского инструментария. Биологические индикаторы должно хранить и использовать согласно рекомендациям производителя, а их качество контролировать методами положительного контроля. В случае использования биологических индикаторов необходимо принимать строгие меры, предотвращающие микробную контаминацию из самых индикаторов.
  12. Работа стерилизационного оборудования при каждой загрузке подлежит проверке термохимическими индикаторами IV-VI классов, разрешенными к использованию в Украине.

Стерилизация медицинских изделий: основные методыЧитайте: "Надбавки медичним працівникам за інтенсивність та напруженість роботи — приклад наказу"

Режимы стерилизации 

Режимы стерилизации при 

 паровом методе

Режим стерилизации

Медизделия, рекомендуемые к стерилизации в этом режиме

Вид упаковочного материала

давление пара в стерилизационной камере, МПа (кгс/см-2)

температура стерилизации, °С

время стерилизационной выдержки, мин

номинальное значение

предельное отклонение

номинальное значение

предельное отклонение

при ручном и полуавтоматическом управлении не менее*

при автоматическом управлении***

номинальное значение

предельное отклонение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0,21 (2,1)

±0,01 (±0,1)

134

±1

5*

5**

+1

Медизделия из устойчивых к коррозии металлов, стекла, текстиля, резины. В случае обеззараживания медизделий без упаковки при таком режиме, они используются сразу после стерилизации

Коробка стерилизационная с фильтром или без, двойная мягкая упаковка из бязи, пергамент, бумага мешочная непропитанная,  мешочная влагостойкая, бумага упаковочная высокопрочная, бумага крепированная и другие стерилизационные упаковочные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке

0,21 (2,1)

±0,01 (±0,1)

134

±2

Не используется

7**

+1

Медизделия из устойчивых к коррозии металлов, стекла, текстиля, резины, лигатурный шовный материал

0,21 (2,1)

±0,01 (±0,1)

134

±2

Не используется

10**

+1

Медизделия из устойчивых к коррозии металлов, стекла, текстиля, резины.

- // -

0,20 (2,0)

±0,02 (±0,2)

132

±2

20

20

+2

Медизделия из устойчивых к коррозии металлов, стекла, текстиля, резины, лигатурный шовный материал.

Коробка стерилизационная с фильтром или без, двойная мягкая упаковка из бязи, пергамент, бумага мешкочная непропитанная, бумага мешочная влагостойкая, бумага упаковочная высокопрочная, бумага крепированная и другие стерилизационные упаковочные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке

0,14 (1,4)

±0,01 (±0,1)

126

±1

10**

10**

+1

Медизделия из устойчивых к коррозии металлов, стекла, текстиля, резины

0,11 (1,1)

±0,02 (±0,2)

120

±2

45

45

+3

Медизделия из резины, латекса, отдельных видов пластмасс (полиэтилен высокой плотности, ПВХ-пластикаты), лигатурный шовный материал

0,11 (1,1)

±0,01 (±0,1)

121

±1

20**

20**

+1

0,05 (0,5)

±0,02 (±0,2)

110

±2

180

180

+5

Медизделия из резины, отдельных видов пластмасс (полиэтилен высокой плотности, ПВХ-пластикаты)

0,21 (2,1)

±0,01 (±0,1)

134

±2

Не используется

60**

+1

Медизделия, которые были в контакте с тканями пациента с обнаруженным заболеванием Крейтцфельда-Якоба

- // -

__________ 
* Время стерилизационной выдержки, которое соответствует значению температуры стерилизации, с учетом предельных отклонений температуры в загруженной стерилизационной камере, указанное в паспорте на конкретную модель стерилизатора.

** Приведено время стерилизационной выдержки, рекомендованное в паровых стерилизаторах нового поколения, с предельным отклонением температуры в стерилизационной камере +3 °С от номинального значения. 
*** При автоматическом управлении давление в камере должно быть не выше 0,13 кг/см.

 

Режимы стерилизации при воздушном методом

Режим стерилизации

Вид медизделий, рекомендованных к стерилизации этим методом

Вид упаковочного материала

температура стерилизации, °С

Время стерилизационной выдержки, мин.

номинальное значение

предельное отклонение

номинальное значение

предельное отклонение

1

2

3

4

5

6

200

±3 (-1/+5)***

30*

+3

Медизделия из металлов, стекла и резины на основе силиконового каучука

Бумага мешочная влагостойкая, бумага упаковочная высокопрочная, бумага крепированная для упаковки и другие стерилизационные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке**, или без упаковки (в открытых лотках или сетчатых металлических корзинках)

180

±2 (-1/+5)***

60

+5

180

±3 (-1/+5)***

45 і 60 (30*)

+5

160

±2 (-1/+5)***

150

+5

160

±3 (-1/+5)***

150 (70*)

+5

_________ 
* Приведено время стерилизационной выдержки для воздушных стерилизаторов нового поколения с предельными отклонениями в стерилизационной камере -1/+5 °С от нормального значения (время указано в паспорте на конкретную модель стерилизатора) при наличии вентилятора. 
** Конкретные виды импортных упаковочных материалов одноразового использования, рекомендованные к стерилизации медизделий воздушным методом, а также соответствующие сроки хранения в них стерильных изделий указаны в инструкции к эксплуатации. 
*** В странах ЕС (согласно Европейским стандартам - EN).

 

Режимы стерилизации при химическом методе (окисью этилена)

Стерилизующее средство (агент)

Режим стерилизации

Вид изделий, рекомендуемых к стерилизации этим методом*

Вид упаковки или стерилизационного упаковочного материала

доза газа, мг/дм-3

парциальное давление

рабочая температура в стерилизационной камере, °С

относительная влажность, %

время стерилизационной выдержки, мин.

МПа (кгс/см-3)

мм рт. ст.

номинальные значения

предельные отклонения

номинальные значения

предельные отклонения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Смесь ОБ (окись этилена с бромистым метилом)

2000

0,065 (0,65)

490

35

±5

Не менее 80

240

±5

Оптика, кардиостимуляторы

Упаковка из двух слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,06-0,2 мм, пергамент, бумага мешочная непропитання, бумага мешочная влагостойкая, бумага упаковочная высокопрочная, бумага крепированная и другие стерилизационные упаковочные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке**

2000

0,065 (0,65)

490

55

±5

Не менее 80

240

±5

Медизделия из полимерных материалов (резины, пластмассы), стекла, металлов

2000

0,065 (0,65)

490

55

±5

Не менее 80

360

±5

Пластмассовые магазины к шовным аппаратам

2000

0,065 (0,65)

490

Не менее 80

-

Не менее 80

960

±5

Медизделия из полимерных материалов (резины, пластмассы), стекла, металлов

Окись этилена

1000

0,055 (0,55)

412

Не менее 80

-

Не менее 80

960

±5

Медизделия из полимерных материалов (резины, пластмассы), стекла, металлов

Стерилизационные упаковочные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке **

__________ 
* Медизделия, простерилизованные смесью ОБ или окисью этилена, используют после их выдержки в вентилируемом помещении (при скорости движения воздуха 20 см/с: 1 сутки - для медизделий из стекла, металла; 5-13 суток - для медизделий из полимерных материалов (резины, пластмасс), имеющих контакт до 30 минут; 14 суток - для всех медизделий, имеющих контакт свыше 30 минут со слизистыми оболочками, тканями, кровью; 21 сутки - для медизделий из полимерных материалов, имеющих контакт свыше 30 минут, использующиеся для детей). 
** Срок хранения стерильных медизделий, простерилизованных в пергаменте или бумаге, – 20 суток. Если для упаковки используется другой материал, то срок сохранения стерильности медизделия определяется инструкцией по эксплуатации стерилизационного упаковочного материала.

Режимы стерилизации при газовом методе (пары раствора формальдегида)

Стерилизующее средство

Режим стерилизации

Вид медизделий, рекомендуемых к стерилизации этим методом*

Вид упаковки или стерилизационного упаковочного материала

температура стерилизации, °С

доза формальдегида, мг/дм-3

Количество раствора формальдегида в этиловом спирте, мг/дм

время стерилизационной выдержки, мин.

номинальное значение

предельное отклонение

номинальное значение

предельное отклонение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Пары 40 % раствора формальдегида в этиловом спирте

80

±5

150

375

180

±5

Медизделия из полимерных материалов (резины, пластмассы)

Упаковка из двух слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,06-0,2 мм, пергамент, бумага мешочная непропитанная, бумага мешочная влагостойкая, бумага упаковочная высокопрочная, бумага крепированная и другие стерилизационные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке**

120

±5

Медизделия из металла и стекла

Водный 2 % раствор формальдегида, стабилизированный этиловым спиртом

55-75

-

-

Зависимо от загрузки камеры***

240-480***

±5

Медизделия из полимерных материалов (резины, пластмассы). Длинные до 1500 мм и узкие от 2 мм трубки

Упаковка синтетическая: один слой – пленка, второй - бумага и другие стерилизационные материалы, разрешенные к использованию в Украине в установленном порядке**. Дегазация простерилизованных медизделий происходит автоматически во время цикла, поэтому стерильные изделия моно использовать после окончания цикла

________ 
* После стерилизации парами раствора формальдегида в этиловом спирте дегазация изделий из полимерных материалов, металлов и стекла не нужна, за исключением изделий из резины и пластмасс, контактирующих с кровью, для которых необходима дегазация при комнатных условиях в течение двух суток. 
** Конкретные виды импортных упаковочных материалов одноразового использования, рекомендованные для стерилизации газовым методом, а также соответствующие сроки хранения в них стерильных изделий приведены в инструкции к эксплуатации. Срок хранения стерильных медизделий, простерилизованных в пергаменте или бумаге, – 20 суток. Если для упаковки используется другой материал, то срок хранения стерильных медизделий определяется инструкцией по эксплуатации стерилизационного упаковочного материала. 
*** Зависимо от загрузки камеры. Режим стерилизации согласно рекомендациям производителя оборудования.

Режимы стерилизации низкотемпературной плазмой

Стерилизующее средство

Режим стерилизации

Вид медизделий, рекомендуемых к стерилизации этим методом

Вид упаковки или стерилизационного упаковочного материала

температура стерилизации, °С

время стерилизационной выдержки, мин.

номинальное значение

предельное отклонение

концентрация Н2О2 (в %)

номинальное значение

предельное отклонение

1

2

3

4

5

6

7

8

Плазма пероксида водорода

50

±5

58-59

28-105*

±2

Оптические** устройства, гибкие и жесткие эндоскопы, видеокамеры, инструменты ля микрохирургии, электрические устройства, эндопротезы, электрофизиологические катетеры, инструменты для общей хирургии, лапароскопические инструменты, изделия для эндоваскулярных вмешательств и т.д.

Пакеты без содержания целлюлозы, имеющие водоотталкивающие свойства

__________ 
* Время стерилизационной выдержки зависит от объема стерилизационной камеры. 
** Несовместимыми являются только изделия из натурального каучука, хирургическое белье, перевязочный материал, другие изделия из целлюлозы, а также порошки и жидкости.

Стерилизация медицинских инструментов: методы, режимы, инструкция для ЛПУЧитайте: " Медицинская информация: как решить проблему отцов и детей"

Эффективность стерилизации медицинских инструментов

Об эффективности обеззараживания судят по результатам бактериологического исследования, проведенного на изделиях, прошедших полный цикл стерилизации.

  1. На стерильность исследуют только прошедшие полный цикл обеззараживания материалы:

• перевязочный материал;

• сосудистые катетеры для диагностических процедур многократного использования;

• хирургический инструментарий из накрытого стерильного стола;

стоматологический инструментарий;

• медицинские изделия, используемые для инвазивных диагностических процедур;

• иные изделия, предназначение которых зависит от направленности ЛПУ.

  1. Объем исследований по оценке качества стерилизации медицинских изделий внутри учреждения определяет руководитель в зависимости от объемов инвазивных лечебно-диагностических процедур. Частота проведения исследований не может быть реже одного раза в три месяца, а число проб – минимум 3-5 ед. медицинских изделий одного наименования. При подозрении на возникновение внутрибольничной инфекции по результатам проведения эпидемиологического расследования причин заболевания пациента принимают решение об исследовании стерильности одноразовых изделий.
  2. Производственный (внутренний) контроль стерилизации осуществляют согласно заключенному договору с лабораторией, аттестованной в соответствии с законодательством. Пробы для исследования на стерильность берут работники бактериологических лабораторий с соблюдением требований асептики.
  3. Если медицинские изделия простерилизованные упакованными, то их передают лабораториям на исследования также упакованными. В случае стерилизации медицинских изделий неупакованными, пробы берут в стерильные емкости.
  4. По окончанию проверки все, кроме перевязочных материалов, изделия возвращают в заведение для повторного обеззараживания и применения.
  5. Результаты лабораторных исследований по контролю стерилизации медицинских инструментов вносят в форму медицинской учетной документации № 258/о «Рабочий журнал исследования стерильности», утвержденной приказом МЗ Украины «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів» от 04.01.2001 № 1.

Стерилизация медицинских изделий: основные методыЧитайте: "Санбюлетень — розробляємо згідно з вимогами МОЗ"

Алгоритм

дезинфекции, ПСО и стерилизации инструментов

1 ЭТАП: Дезинфекция

Дезинфекцию проводят в манипуляционной согласно инстукции дезинфектанта, с помощью соответствующего дезинфицирующего раствора, с обязательной выдержкой экспозиции

2 ЭТАП: Предстерилизационная очистка

Предстерилизационную очистку проводят в несколько этапов:

инструменты погружают на 15 мин. в 3%-й раствор двууглекислого натрия (пищевой соды), температура раствора должна быть не ниже 18 ° С. Через 15 мин. инструменты моют в этом же растворе губкой или пластиковой щеткой без ворса. Раствор можно использовать шесть раз, если он не изменил цвет; инструменты промывают проточной водой в течение 10 мин; затем инструменты промывают дистиллированной водой в течение 0,5 мин.

3 ЭТАП: Сушка инструментов

Сушат инструменты при температуре 85 ° С в духовом шкафу. Воздушные стерилизаторы, используемые для стерилизации, для сушки использовать запрещено. Закупать воздушные стерилизаторы только для сушки – дорого, поэтому лучше использовать духовые шкафы с температурным реле

4 ЭТАП: Стерилизация медицинских изделий (инструментов) в воздушном стерилизаторе

Стерилизацию в воздушном стерилизаторе, если он размещен в отделении, можно проводить открытым способом. Если воздушный стерилизатор размещен в ЦСО, то проводить стерилизацию в нем можно только закрытым методом.

Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь
Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Ми в соцмережах
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Я тут вперше
І скачаю потрібні файли!
Зареєструюся