Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/о

1350
Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/о) – основной первичный медицинский документ пациента, фиксирующий процесс оказания ему помощи в амбулаторных условиях. Скачайте бланк документа и читайте о том, как правильно его заполнять.

Форма № 025/о и инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздрава от 14.02.2012 № 110.

Данный учетный документ заполняют во всех заведениях амбулаторно-поликлинического звена. Отдельная карта заводится на каждого пациента, вне зависимости от числа врачей, им посещаемых.

Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/о

Скачайте бланк формы № 025/о "Медицинская карта амбулаторного больного"

Титульный лист формы № 025/о

При первичном визите пациента в поликлинику работник регистратуры заводит медицинскую карту амбулаторного больного. При этом, наличие паспорта не является обязательным, титульный лист может быть заполнен со слов пациента.

Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/оЧитайте: "Банк крові у лікарні: організаційні та правові аспекти створення"

Раздел I «Сигнальные отметки»

Заполняется врачом соответствующей специальности при условии наличия перечисленных в разделе признаков у данного пациента. Отметку врач подтверждает подписью и личной печатью. В строке «Непереносимость лекарственных препаратов» указываются лекарства, на которые у пациента было обнаружено побочную реакцию, отметив при этом название и дату назначения препарата.

Раздел II «Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов»

Этот раздел амбулаторной карточки заполняют врачи (медсестры кабинетов), основываясь на врачебных записях, внесенных в разделе VIII формы № 025/о «Дневник».

В первый раз в жизни выявленное у пациента заболевание фиксируется в графе 3 и обозначается знаком «+»; но, если это произошло во время профосмотра, знак «+» переносят в графу 4. Все острые заболевания расцениваются как впервые выявленные и каждый раз регистрируются знаком «+».

Хронические заболевания, попавшие в поле зрения врача впервые, также регистрируются со знаком «+». Если же пациент уже обращался по поводу данного болезненного состояния раньше и обратился снова в отчетном году, то такая нозология фиксируется в графе 2 раздела II единожды при первом обращении в текущем году знаком «-» (минус).

В ситуации, когда установить основной диагноз при первичном визите лица не представляется возможным, в разделе VІІІ формы отмечают вероятный диагноз, в разделе II фиксируется уже уточненный диагноз, но с датой именно первичного визита к врачу.

При необходимости изменить уже установленный и записанный в графе данного раздела диагноз, имеющийся ранее следует зачеркнуть, а вместо него вписать новый, не меняя при этом даты обращения.

Если форма № 025/о имеет слишком большой объем, а последовательность записей не соблюдена, необходимо завести новый экземпляр, в котором в разделе II нужно указать все диагнозы лица, а использованную форму сдать в архив.

При условии потери карты раздел II нового экземпляра по возможности заполняют, базируясь на данных в формах № 030/о и № 0252/о.

Обратите внимание!

Во время экспертной оценки ведения медицинских карт амбулаторных больных, статистических ревизий, проверок осуществления диспансерной работы проверяющие делают ударение на то, чтобы даты в разделе II совпадали с датой в разделе VІІІ «Дневник», датой выписки медицинской карты и датой в форме № 030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Раздел III «Сведения о прививках»

Этот лист заполняет врач или медсестра кабинета, основываясь на данных формы № 063/о «Карта профилактических прививок» или при вакцинации пациента.

Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/оЧитайте: "Амбулаторія: організація роботи та основні завдання"

Раздел IV «Листок профилактического осмотра»

В этом разделе карты регистрируют результаты профосмотров. Листок рассчитан на 5 лет, его заполняют специалисты, проводившие осмотр.

другого лечебного учреждения, например, выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/о).

Раздел V «Сроки временной нетрудоспособности»

Этот раздел задействуется при условии временной потери трудоспособности лица, где указывается номер листка нетрудоспособности, дата его выдачи, заключительный диагноз с согласия больного, и подтверждается подписью врача.

В Дневнике врач должен указать страховой анамнез, аргументировать выдачу листка нетрудоспособности, указать место работы пациента, временной промежуток потери трудоспособности, дату появления больного для повторного осмотра.

Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/оЧитайте: "Форма № 003-1/о: медична карта переривання вагітності"

Раздел VI «Информация о госпитализации»

Информация в этот раздел амбулаторной карты вносится медработником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета согласно данным формы № 027/о, то есть в случае госпитализации пациента в другие ЛПУ.

При госпитализации пациента в заведение, где стационар и поликлиника объединены, медицинскую карту по форме № 025/о передают в стационар. При выписке лица или в случае его смерти карту амбулаторного больного возвращают в поликлинику, вложив туда эпикриз. Руководство заведения вправе возложить ответственность за заполнение «Информации о госпитализации» на врача стационара.

Раздел VІІ «Сведения о страховании»

Сведения указываются медицинским работником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета. Здесь указывают информацию о страховании лица — наличии страхового полиса, его номер, наименование компании-страхователя и др.

Карта амбулаторного больного: тонкости заполнения формы № 025/оЧитайте: "Безпека в операційній: запобігаємо пожежам і вибухам"

Раздел VІІІ «Дневник»

Этот раздел карты амбулаторного больного заполняет проводивший осмотр врач самолично. Здесь фиксируют все обращения лица за амбулаторной помощью. Каждая запись должны быть озаглавлена датой и подтверждена подписью врача. При обращении лица по поводу болезненного состояния в «Дневнике» врачу следует указать все жалобы лица, течение болезни, диагноз, назначения лечения, дата записи и подпись.

Если пациент находится под диспансерным наблюдением, ему назначается дата следующего визита с занесением в «Дневник». В таком случае врач обязан заполнять другие формы первичной медицинской учетной документации (формы № 0252/о, формы № 30/о).

Врач, который осмотрел пациента, несет ответственность за заполнение всех разделов формы № 025/о. Поэтому врач должен лично проверить правильность заполнения всех разделов и граф этой формы. В случае выявления ошибок при заполнении отдельных разделов, изменения сведений врач, который оформляет дневник, должен внести необходимые исправления.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
Для реєстрації знадобиться 57 секунд
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль