Епікриз: оформлення, види

320
Читайте, які дані вказувати у різних видах епікризу, хто цю інформацію вносить, та як правильно характеризувати стан пацієнта на різних етапах лікування.

Епікриз — це судження про стан пацієнта, про діагноз, причини виникнення і розвитку хвороби, про обгрунтування та результати лікування. Епікриз формується після завершення лікування або на певному його етапі і є складовою медичної карти. Залежно від особливостей перебігу і наслідків хвороби епікриз може містити судження про прогнози пацієнта, висновки щодо необхідності подальшого нагляду за ним, лікувально­трудові рекомендації. У разі летального випадку в епікризі зазначають причину смерті.

Епікриз: оформлення, видиЧитайте: "Медична доказова інформація: відбираємо джерела"

У медичній карті епікризами відображають підсумки перебування хворого у стаціонарі кожні 10 днів (етапний епікриз), під час виписки пацієнта зі стаціонару (виписний епікриз), при переведенні його до іншого закладу охорони здоров’я (перевідний епікриз). У разі смерті хворого складають посмертний епікриз, який згодом доповнюють патолого­-анатомічним епікризом.

Кожен із видів епікризу містить:

  • паспортну частину;
  • розгорнутий клінічний діагноз;
  • скарги, найбільш важливі відомості з анамнезу про основні етапи перебігу захворювання;
  • дані обстежень, що підтверджують діагноз як основного захворювання, так і його ускладнень та супутніх захворювань;
  • консультації спеціалістів.

Якщо діагноз встановлено уперше, то в епікризі наводять його обгрунтування. Проведене лікування описують та оцінюють за етапами. Якщо хворому проведено хірургічну операцію, — зазначають вид знеболювання, характер і хід операції, її результати. Різні види епікризу розрізняються за змістом і, головне, за своєю заключною частиною.

Епікриз: оформлення, видиЧитайте: "Центральное стерилизационное отделение: оснащение и требования к обустройству"

Етапний епікриз

Зміст етапного епікризу, який оформлюється через кожні 10 днів перебування хворого у стаціонарі, залежить від описуваного періоду нагляду за хворим.

При нез’ясованому діагнозі в етапному епікризі зазначають найбільш імовірний попередній діагноз, вирізняють основні клінічні симптоми та синдроми, на підставі яких планують проведення додаткових діагностичних досліджень, оцінюють ефективність застосовуваних ліків. Якщо діагноз встановлено, то етапний епікриз має містити обгрунтування діагнозу, судження про стадії розвитку хвороби, варіанти її перебігу тощо. У подальших етапних епікризах оцінюють ефективність лікувальних заходів, обгрунтовують необхідність їх продовження або зміни.

Виписний епікриз

У виписному епікризі коротко резюмують дані про стан хворого при госпіталізації і виписці, обгрунтовують діагноз, зазначають проведені лікувальні заходи та їхню ефективність. Даються рекомендації щодо подальшої тактики ведення пацієнта та його режиму. Зазначають строк перебування у стаціонарі, розгорнутий заключний діагноз, результати обстежень. Також вказують дати проведених досліджень і медикаментозного лікування із зазначенням доз лікарських препаратів та тривалості їх застосування.

Виписний епікриз містить висновок про наслідки захворювання в одному з таких формулювань: одужання, поліпшення, погіршення, стан без змін, переведення в інший заклад охорони здоров’я, здоровий.

За неповного видужання складають прогноз, дають хворому рекомендації щодо подальшого лікування та режиму.

Епікриз: оформлення, видиЧитайте: "Медицинские отходы: классификация и правила уничтожения"

При виписці хворого, який переніс інфекційне захворювання, в епікризі наводять епідеміологічний анамнез, встановлені та можливі контакти з інфекційними хворими.

Виписний епікриз оформлюють у трьох примірниках: один залишається у медичній карті, а другий і третій (форма № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», затверджена Наказом № 110, та у разі направлення пацієнта сімейним лікарем — Талон зворотного зв’язку) передають у інформаційно­аналітичний відділ закладу охорони здоров’я не пізніше двох діб після виписки хворого зі стаціонару.

Впродовж доби після отримання працівники інформаційно-­аналітичного відділу передають форми № 027/о і Талони зворотного зв’язку в інформаційно-­аналітичний відділ районного медичного центру первинної медико­-санітарної допомоги (другий примірник) та до реєстратури закладу охорони здоров’я (третій примірник). За вимогою пацієнта або його законних представників третій примірник видають на руки хворому (батькам, законним опікунам). Примірник, який видають на руки хворому, завіряють печаткою закладу охорони здоров’я.

Епікриз підписують лікуючий лікар і завідувач відділення з розшифруванням прізвищ, імен, по батькові.

При виписці хворого зі стаціонару лікуючий лікар та завідувач відділення перевіряють правильність оформлення пунктів 13–19 медичної карти, епікризу, а також пунктів 14–21 форми № 066.

Перевідний епікриз

Перевідний епікриз оформлюють у разі потреби продовження лікування в іншому відділенні або закладі охорони здоров’я (загострення супутньої хвороби, розвиток серйозних ускладнень, які потребують лікування у спеціалізованому відділенні іншого профілю, реабілітація тощо).

Перевідний епікриз багато у чому подібний до виписного, але у його заключній частині додатково слід зазначити причину переведення, обгрунтувати його необхідність, вказати, ким запропоновано та з ким узгоджено.

Епікриз: оформлення, видиЧитайте: "Профілактика післяопераційних інфекцій"

Посмертний епікриз

У разі летального випадку лікуючий лікар заповнює у медичній карті посмертний епікриз, кодує пункт 18 «Результат лікування», розділ «Ефективність лікування» (на останній сторінці медичної карти) та пункт 14 форми № 066 цифрою «5».

Посмертний епікриз містить коротку інформацію з історії госпіталізації та лікування хворого, відображає динаміку перебігу захворювання, характер і ефективність проведених лікувально­-діагностичних заходів. Описуються причини і обставини настання летального випадку. Формулюється розгорнутий клінічний посмертний діагноз із урахуванням Міжнародного класифікатора хвороб Десятого перегляду.

Якщо смерть хворого настала до огляду лікуючим лікарем профільного відділення (вихідні, святкові дні, упродовж кількох годин з моменту госпіталізації, у вечірні або нічні години), то посмертний епікриз оформлюють спільно черговий лікар або лікар відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії, який лікував пацієнта, та лікар профільного відділення. У такому разі лікар, який лікував хворого, повинен зазначити свій висновок щодо діагнозу.

Епікриз: оформлення, видиЧитайте: "Маніпуляційний кабінет: правильне зонування приміщення"

Патолого-­анатомічний епікриз

У патолого-­анатомічному епікризі пояснюють причини і механізми розвитку хвороби та її наслідки з урахуванням фону, на якому вони виникли та призвели до смерті.

Отже, у патолого­-анатомічному епікризі має бути відображений патогенез у широкому значенні цього слова, тобто етіологія патогенетичного процесу, причини й умови розвитку хвороби, лікувально-­діагностичні процедури та спричинені ними захворювання і патогенез.

Також варто описати і результати порівняння клінічних та анатомічних даних, причини розбіжностей у діагнозах, якщо такі були, своєчасність діагностики та госпіталізації, їхній вплив на перебіг хвороби.

Актуальне в журналі «Управління закладом охорони здоров'я»:

Атестація робочих місць лікарів для підтвердження права на скорочений робочий тиждень

Із листа до редакції: «Чи потрібно проводити атестацію робочих місць за умовами праці, щоб установити скорочений робочий тиждень згідно з постановою КМУ від 21.02.2001 № 163, розділ 32, а саме для: лікаря (лікар — керівник відділення) протитуберкульозного відділення, інфекційного відділення, кабінету, психіатричного, наркологічного відділення центральної районної лікарні. Чи це стосується спеціалізованих лікарень вузького профілю, які безпосередньо обслуговують хворих?»



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Вітаємо на порталі! І даруємо санбюлетені

Зареєструйтеся — і гайда до розділу «Санбюлетені»:

• Ризики в роботі медичної сестри — вірусний гепатит В

• Перша допомога у випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ

Скачуйте безплатно
розміщуйте на інфостендах медичного закладу

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І отримати доступ на сайт Знадобиться лише хвилина!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль