Медицинская карта стационарного больного: форма № 003/о

48
Какие данные вносят в медицинскую карту стационарного больного? Как долго и где хранить этот медицинский документ? Читайте в статье, как правильно заполнить форму № 003/о.

Медицинская карта стационарного больного – медицинский документ, который запоняют в стационаре ЛПУ. Форма содержит данные о статусе пациента и назначаемых лечебно-профилактических мероприятиях. Также в форму № 003/о вносят данные, полученные в ходе всех методов обследования.Карточка находится у врача весь период пребывания больного в стационарном отделении.

Важность правильного заполнения формы обусловлена ​​еще и тем, что информацию, зафиксированную в карте, в случае необходимости используют правоохранительные органы. 

Пошаговое заполнения карты стационарного больного

Пункты 1-9 формы заполняет медицинский работник приемного отделения. Он указывает личные данные пациента, показания к госпитализации и предварительный диагноз.

Пункты 10-20: Графы, предусмотренные для записи клинического диагноза, заполняются лечащим врачом. В 11-м пункте должен быть указан окончательный – заключительный диагноз.

Его составляющие:

• Основной диагноз

• Осложнения

• Сопутствующие заболевания

Пункт 12 заполняется в случае проведения оперативного лечения и содержит такие данные: дата, продолжительность, тип обезболивания, имя врача-хирурга и анестезиолога, а также осложнения, если они были.

Медицинская карта стационарного больного:  форма № 003/оЧитайте: "Локальна інструкція щодо поводження з медичними відходами — зразок"

!ВАЖНО: В журнал записи оперативных вмешательств вносят подробное поэтапное описание хода операции. Ту же информацию вносят в дневник.

Пункт 19: Особые отметки – это информация о проведении профосмотра пациента на предмет злокачественного новообразования и туберкулеза. 

Медицинская карта стационарного больного:  форма № 003/о

Скачайте бланк формы № 003/о «Медицинская карта стационарного больного»

!ВАЖНО: При выписке пациента на титулке медицинской карты стационарного больного необходимо отметить количество койко-дней, которые пациент провел в отделении. Обратите внимание, что день госпитализации и день выписки считают как один. По такому же принципу подсчитывают количество койко-дней в случае смерти пациента.

Медицинская карта стационарного больного:  форма № 003/оЧитайте: "Організація сестринського догляду у психіатрії - пам'ятка"

Как вносить записи

Информацию о больном нужно записывать регулярно: еженедельно, ежедневно, ежечасно – в зависимости от его состояния, диагноза и т.п.. Врач вносит информацию о том, как меняется состояние больного: улучшается, ухудшается, выздоровел ли пациент, а также о назначенном курсе лечения или реабилитации. Когда пациент выписывается из больницы, врач должен внести данные о состоянии больного более подробно.

Дополнительно вносят:

• Данные о назначенном лечении (дополнительно записывают в лист врачебных назначений)

• Дату проведения осмотра пациента 

• Результаты осмотра врач записывает в соответствующем листе осмотра и консультаций

• В выписном эпикризе врач должен указать короткие итоговые сведения о состоянии больного в период госпитализации и при выписке. Эпикриз также содержит данные, полученные в результате обследований, обоснование клинического диагноза, информацию о мероприятиях, которые проводились в рамках предписанной больному терапии, и их результативности

• Если пациент обнаруживает признаки побочных действий лекарственных препаратов, это обязательно необходимо записать. Последствия побочного действия записывают в карточку как основной, сопутствующий диагноз или осложнения основного заболевания. После выписки пациента (или его смерти) эту информацию переносят в «Карту выбывшего из стационара» (форма № 066/о), которая содержит в себе данные, перенесенные с медицинской карты стационарного больного.

Медицинская карта стационарного больного:  форма № 003/оЧитайте: "Заробітна плата медичних працівників 2017"

Если пациент умер, патологоанатом обязан заполнить выписку из протокола патолого-анатомического обследования на последней странице формы. Посмертный эпикриз, составляемый врачом, освидетельствуется подписями лечащего врача или патологоанатома и заведующего отделением. На последнюю страницу формы вносят информацию о том, что было выдано врачебное свидетельство о смерти.

Форма № 003/о должна быть подписана врачом и заведующим отделением. После выписки пациента карта передается для обработки в кабинет статистики. В архиве ЛПУ она хранится 25 лет.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Вітаємо на порталі! І даруємо санбюлетені

Зареєструйтеся — і гайда до розділу «Санбюлетені»:

• Ризики в роботі медичної сестри — вірусний гепатит В

• Перша допомога у випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ

Скачуйте безплатно
розміщуйте на інфостендах медичного закладу

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І отримати доступ на сайт Знадобиться лише хвилина!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль