Ведение медицинской документации: требования к бланкам, обязанности администрации, советы врачам

782
Ведение медицинской документации требует соблюдения правил, изложенных в инструкциях к заполнению форм, а также методической работы среди сотрудников со стороны администрации медучреждения. Как организовать работу с документами на уровне всего ЛПУ, читайте в статье.

Разработка и адаптация бланков форм медицинской документации

Нормы, регламентирующие ведение медицинской документации, допускают изменение дизайн-макета медицинских форм, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения № 110 от 14.02.2012, в соответствии с потребностями медицинского учреждения. Главным условием является сохранение порядка расположения граф и их названия, а вот саму форму и вид полей можно адаптировать к потребностям специалистов учреждения.

Прежде всего это касается таких форм:

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/о)

Листок врачебных назначений (форма № 003-4/о)

• Карта пациента, выбывшего из стационара (форма 066/о)

Итак, если для персонала медицинского учреждения утвержденные бланки форм неудобны в работе, то заведение может заказать изготовление бланков по собственному образцу. В этих формах можно менять размер и количество граф, а также уменьшать или увеличивать количество страниц. Это зависит от того, сколько информации нужно вносить в эту форму.

Ведение медицинской документации: требования к бланкам, обязанности администрации, советы врачамЧитайте: "Лікарська помилка: види, основні причини, відповідальність медичних працівників"

Роль администрации ЛПУ в организации ведения медицинской документации

Руководство медучреждения отыгрывает важнейшую роль в организации правильного ведения документации подчиненными, поэтому на него возлагаются такие функции:

  • Разработка и утверждение инструкции по делопроизводству, которая бы отражала специфику работы конкретного учреждения, желательно с приложенными к ней образцами оформления медицинских форм.
  • Разработка номенклатуры дел учреждения в соответствии с его специализацией. Ведь медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений, лабораторий ЛПУ, стационаров ЛПУ, поликлиник (амбулаторий) будет иметь свои особенности и по документообороту, и по перечню форм первичной учетной документации.
  • Оптимизация документооборота за счет сокращения пути прохождения различных видов документов, что возможно ща счет четкого распределения функций между структурными подразделениями учреждения.
  • Сокращение внутренней переписки и обеспечение компьютерами рабочих мест ответственных лиц, для введения системы учета документов в электронном виде. Это позволит ускорить операции по обработке документации и четко распределить функциональные обязанности между медперсоналом.

Ведение медицинской документации: требования к бланкам, обязанности администрации, советы врачамЧитайте: "Е-декларування в медицині 2017: враховуємо нововведення"

  • Разработка схемы документооборота для медучреждения, в частности маршрутных и технологических карт на основную документацию для определения: через каких именно исполнителей проходят определенные группы документов; в какой последовательности происходит движение документов по структурным подразделениям учреждения; какие технологические операции осуществляет с документом каждый конкретный исполнитель.
  • Контроль  заполнения, хранения и перемещения медицинской документации с помощью журналов учета и организации специальной контрольной картотеки. В картотеку вкладывают карточки на документы, которые нужно заполнить (ознакомиться, оформить т.д.) в течение следующего месяца. В контрольной картотеке карточки размещают соответственно важности и срочности каждого из документов.
  • Организация сотрудничества с кабинетом медицинской статистики (если таковой имеется в учреждении).
  • Ежемесячное определение уровня загруженности работников по работе с документацией. Это позволит  определить периоды года, когда этот процесс наиболее интенсивен и спланировать рабочее время медицинских сестер, равномерно распределив нагрузку.
  • Создание на основании анализа входящей документации базы данных организаций и лиц, с которыми медицинское учреждение ведет активную переписку с расположением их названий и фамилий в алфавитном порядке, а также созданием на компьютере папки с типовыми формами часто используемых документов с уже введенными реквизитами, стандартной формулировкой текста.

Ведение медицинской документации: требования к бланкам, обязанности администрации, советы врачамЧитайте: "Как заполнять форму № 004/о — Температурный лист"

Ведение медицинской документации: рекомендации для врачей

Заполняя медицинскую форму, врач может записывать только те данные, которые понадобятся в последующем обслуживании пациента: лечении или наблюдении. Также вносят информацию о состоянии здоровья пациента, которая нужна для обмена между медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.

Данные можно вносить как печатным способом, так и от руки. Но при этом важен разборчивый почерк, точное указание дат и заверение подписью или печатью всех записей (в зависимости от требований в инструкции).

NB! Согласно пункту 27 инструкции по заполнению медицинской документации, в медицинскую карту стационарного больного можно вносить только те данные о пациенте, которые необходимы для его последующего обслуживания. Частота этих записей также зависит от клинической необходимости.



Підписка на статті

Підпишіться на розсилку, аби не пропустити жодної важливої та цікавої статті. Це БЕЗПЛАТНО.

Освітні заходи

Школа

Перевірте свої знання та здобудьте нові

Взяти участь

Інтернет-магазин

Інтернет-магазин

Скористайтеся найбільш вигідними пропозиціями щодо передплати і станьте нашим читачем просто зараз

Живе спілкування з редакцією

Книжкова полиця

«Новий номер УЗОЗ»

Електронна книга «Нові протоколи медичної сестри: аналізуємо проект»

для передплатників е-журналу «Довідник головної медичної сестри»

Читати книгу

Спробуйте безплатно

Безплатний презентаційний номер е-журналу «Довідник головної медичної сестри» — чудова можливість ознайомитися з ним та оцінити корисність публікацій.




© Медична справа, 2017. Усі права захищено

Повне або часткове копіювання будь-яких матеріалів порталу, цитування, публікація їх анотованих оглядів допускаються лише з письмового дозволу редакції порталу.

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №11426-299Р від 11.07.2006.

Журнал «Довідник головної медичної сестри», свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації: КВ №18737-7537Р від 14.02.2012.


 


  • Ми в соцмережах

Зареєструйтеся — і двері для Вас відчинені!

Отримуйте лише фахову інформацію:
  • скачуйте зразки документів безплатно
  • користуйтеся нормативно-правовою базою
  • дізнавайтеся новини галузі охорони здоров’я

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
Для реєстрації знадобиться 57 секунд
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль
Упс! Файл доступний лише для зареєстрованих користувачів!

57 секунд на реєстрацію
І Ви отримаєте доступ до:
форм та зразків
фахових статей
найсвіжіших новин галузі
нормативних документів

У мене є пароль
нагадати
Пароль надіслано на пошту
Ввести
Я тут вперше
І користуйтеся матеріалами порталу «Медична справа»!
Введіть ел. пошту або логін
Неправильний логін або пароль
Неправильний пароль
Введіть пароль