Медична документація

Правильне ведення медичної документації є важливою складовою діяльності усіх закладів охорони здоров’я. Крім того, форми медичної звітності можуть слугувати юридичними документами, які впливають на хід слідчого та судового процесу. За некоректне ведення документації працівників лікувальних закладів можуть притягнути до відповідальності.

Загалом медичну документацію можна поділити на дві групи:

1) вхідні документи, одержані від органів вищого рівня, із вказівками, роз’ясненнями та зведеннями; від інших закладів щодо розв’язання певних питань або вжиття спільних заходів; від інших юридичних осіб та заяви й скарги від громадян;

2) документи, створені у лікувальних закладах різної форми власності (внутрішні, що діють у межах закладу, та вихідні, які надсилають іншим юридичним особам або громадянам).

Усю медичну документацію у закладі охорони здоров’я поділяють на:

• гостовану — медичні бланки та журнали, форми яких затверджені, зокрема, Міністерством охорони здоров’я України, ведення яких є обов’язковим для усіх без винятку закладів;
• негостовану — медичні бланки та журнали, не затверджені МОЗ або іншим міністерством чи держслужбою, але які використовують у закладі (вести такі документи необов’язково, проте їх наявність значно полегшує роботу медперсоналу).

За функціональним призначенням медичну документацію можна розділити на реєстраційно-накопичувальну та обліково-звітну.

Також є первинна медична документація, в якій фіксують усі етапи лікувально-діагностичного процесу: стан хворого, дії медичного персоналу, використані технології і матеріали тощо.